Mensajes clave
• Aún no se conocen los mejores medicamentos para reducir las hemorragias y las transfusiones de sangre durante una cirugía por traumatismo de pelvis, cadera o huesos largos (fémur).
• Algunos estudios aún están en curso; cuando hayan concluido, se espera poder establecer mejores conclusiones.
Antecedentes
Las fracturas de pelvis, cadera y huesos largos pueden provocar hemorragias importantes, con una mayor pérdida de sangre si se necesita una cirugía para fijar la fractura. Un hueso largo es un hueso que tiene un vástago y dos extremos, y es más largo que ancho. Esto incluye los huesos de la parte superior e inferior de las piernas, los brazos y la clavícula. Las fracturas y la posterior cirugía conllevan un riesgo de transfusión sanguínea y anemia. Se habla de anemia cuando el número de glóbulos rojos o la concentración de hemoglobina en ellos es inferior a lo normal. La hemoglobina transporta el oxígeno por todo el cuerpo: los niveles bajos de hemoglobina provocan síntomas como fatiga, debilidad, mareos y dificultad para respirar.
¿Por qué es importante reducir las transfusiones de sangre durante la cirugía vascular?
Si las personas sangran mucho durante o después de este tipo de cirugía, podrían necesitar transfusiones de sangre para reponer la sangre que han perdido. Es mejor evitar recibir una transfusión de sangre, si es posible, porque las transfusiones de sangre pueden causar daños. Esto es especialmente importante cuando los servicios sanitarios tienen pocas reservas de sangre. Los medicamentos pueden reducir la necesidad de una transfusión de sangre y sus complicaciones asociadas, mejorar los desenlaces del paciente y disminuir los costes sanitarios. Algunos ejemplos de estos medicamentos son el ácido tranexámico y el factor VIIa recombinante. Sin embargo, pueden causar efectos no deseados, como coágulos sanguíneos.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si hay algún medicamento que ayude a reducir la pérdida de sangre durante la cirugía para reparar fracturas de pelvis, cadera o huesos largos en adultos. También se quería averiguar cuál de los medicamentos efectivos era el más eficaz. Reducir la pérdida de sangre disminuye el riesgo de anemia y de necesitar una transfusión de sangre. También puede reducir el riesgo de necesitar otra operación para detener la hemorragia o extraer una gran acumulación de sangre (hematoma) debida a una hemorragia anterior.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran el uso de medicamentos para prevenir la pérdida de sangre en este tipo de cirugía.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 13 estudios con 929 personas, publicados entre 2005 y 2022. La mayoría de los estudios evaluaron la eficacia y seguridad del ácido tranexámico, tanto si se utilizaba por vía intravenosa (inyectado en una vena), como local (tópico, directamente en el lugar de la lesión) o una combinación de ambas. Solo un estudio analizó el factor VIIa recombinante. Ambos medicamentos ayudan a la coagulación de la sangre.
Resultados principales
Ácido tranexámico intravenoso
El ácido tranexámico intravenoso podría reducir ligeramente la necesidad de transfusión sanguínea y podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en el riesgo de muerte por cualquier causa y en el número de personas que sufren un infarto de miocardio o un ictus.
No se sabe con certeza si el ácido tranexámico intravenoso tiene algún efecto sobre el riesgo de formación de coágulos sanguíneos en las venas de las piernas (trombosis venosa profunda [TVP]) o los pulmones (embolia pulmonar), o sobre las sospechas de reacciones graves al medicamento. No hubo evidencia que demostrara si afectaba la necesidad de reintervención por hemorragia o el número de personas que presentaban una reacción inmediata a la transfusión de sangre.
Ácido tranexámico tópico
No se sabe con certeza si el ácido tranexámico tópico afecta la necesidad de transfusión sanguínea, las muertes por cualquier causa o el número de personas que sufren un infarto de miocardio, un ictus o una TVP. No hubo evidencia que demostrara si afectaba la necesidad de reintervención por hemorragia, o el número de personas con embolia pulmonar, reacciones graves a la transfusión de sangre o sospechas de reacciones graves al medicamento.
Factor VIIa recombinante
No está claro si el factor VIIa recombinante tiene algún impacto en la necesidad de transfusión de sangre, la necesidad de reintervención por hemorragia, el riesgo de TVP, embolia pulmonar o sospecha de reacción grave al medicamento. No hubo evidencia para evaluar si repercutía en las muertes por cualquier causa, el riesgo de infarto de miocardio, ictus o reacción inmediata al medicamento.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en los datos de algunos desenlaces y no se confía en absoluto en los de otros. Esto se debe a que es posible que las personas que participaron en los estudios supieran qué tratamiento estaban recibiendo; además, los estudios fueron pequeños y no todos proporcionaron datos sobre todos los aspectos de interés.
Estudios en curso y actualizaciones futuras
Actualmente están en curso 27 estudios con un total previsto de 4177 participantes. En los próximos años deberían estar terminados y publicados. Una vez que publiquen sus datos, se podrán actualizar los análisis y probablemente ofrecer respuestas más contundentes que ahora.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 7 de abril de 2022.
No es posible establecer conclusiones a partir de la evidencia actual debido a la falta de datos. La mayoría de los estudios publicados incluidos en los análisis evaluaron el uso del ácido tranexámico (en comparación con placebo o mediante diferentes vías de administración).
Se identificaron 27 ECA en curso registrados prospectivamente (objetivo total de reclutamiento de 4177 participantes para finales de 2023). Los ensayos en curso crean seis nuevas comparaciones: ácido tranexámico (comprimido + inyección) versus placebo; ácido tranexámico intravenoso versus ácido tranexámico oral; ácido tranexámico tópico versus ácido tranexámico oral; diferentes regímenes de dosis de ácido tranexámico intravenoso; ácido tranexámico tópico versus sellador de fibrina tópico; y fibrinógeno (inyección) versus placebo.
Las fracturas de pelvis, cadera y huesos largos pueden provocar una hemorragia importante en el momento de la lesión, con una mayor pérdida de sangre si se tratan con fijación quirúrgica. Por lo tanto, las personas que se someten a una cirugía corren el riesgo de necesitar una transfusión de sangre y de presentar anemia perioperatoria. Las intervenciones farmacológicas para la conservación de la sangre pueden reducir el riesgo de requerir una transfusión de sangre alogénica y las complicaciones asociadas.
Evaluar la eficacia de diferentes intervenciones farmacológicas para reducir la pérdida de sangre en la fijación quirúrgica definitiva de la cadera, la pelvis y los huesos largos.
Se utilizó una estrategia de búsqueda predefinida para realizar búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL, Transfusion Evidence Library, ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS desde su creación hasta el 7 de abril de 2022, sin restricciones de idioma, año o estado de publicación.
Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los ensayos incluidos para identificar ensayos relevantes adicionales. Se estableció contacto con los autores de los ensayos en curso para obtener datos no publicados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de personas que se sometieron a cirugía traumatológica (no programada) para la fijación definitiva de fracturas de cadera, pelvis y huesos largos (pelvis, tibia, fémur, húmero, radio, cúbito y clavícula) solamente. No se impusieron restricciones de sexo, etnia o edad.
Se excluyeron los procedimientos planificados (programados) (p. ej., artroplastia total de cadera programada) y los estudios publicados desde 2010 que no se habían registrado prospectivamente.
Las intervenciones elegibles incluyeron: antifibrinolíticos (ácido tranexámico, aprotinina, ácido épsilon-aminocaproico), desmopresina, factor VIIa y XIII, fibrinógeno, sellador de fibrina y selladores no fibrínicos.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE. No se realizó un metanálisis en red debido a la falta de datos.
Se incluyeron 13 ECA (929 participantes) publicados entre 2005 y 2021. Tres ensayos no informaron ninguno de los desenlaces predefinidos y, por lo tanto, no se incluyeron en los análisis cuantitativos (todos fueron de ácido tranexámico versus placebo).
Se identificaron tres comparaciones de interés: ácido tranexámico intravenoso versus placebo; ácido tranexámico tópico versus placebo; y factor VIIa recombinante versus placebo. La certeza de la evidencia se calificó de muy baja a baja en todos los desenlaces.
Comparación 1. Ácido tranexámico intravenoso versus placebo
El ácido tranexámico intravenoso comparado con placebo podría reducir el riesgo de requerir una transfusión de sangre alogénica hasta los 30 días (RR 0,48; IC del 95%: 0,34 a 0,69; seis ECA, 457 participantes; evidencia de certeza baja) y podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (odds ratio de Peto [OR de Peto] 0,38; IC del 95%: 0,05 a 2,77; dos ECA, 147 participantes; evidencia de certeza baja).
Podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en el riesgo de que los participantes tengan un infarto de miocardio (diferencia de riesgos [DR] 0,00; IC del 95%: -0,03 a 0,03; dos ECA, 199 participantes; evidencia de certeza baja) y un accidente cerebrovascular/ictus (DR 0,00; IC del 95%: -0,02 a 0,02; tres ECA, 324 participantes; evidencia de certeza baja).
No está claro si existe una diferencia entre los grupos en cuanto al riesgo de trombosis venosa profunda (OR de Peto 2,15; IC del 95%: 0,22 a 21,35; cuatro ECA, 329 participantes; evidencia de certeza muy baja), embolia pulmonar (OR de Peto 1,08; IC del 95%: 0,07 a 17,66; cuatro ECA, 329 participantes; evidencia de certeza muy baja) y sospecha de reacciones graves a los fármacos (DR 0,00; IC del 95%: -0,03 a 0,03; dos ECA, 185 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No se dispuso de datos sobre el número de unidades de glóbulos rojos transfundidas, la reintervención o la reacción transfusional aguda.
Se redujo la certeza de la evidencia por imprecisión (intervalos de confianza amplios alrededor de la estimación y tamaño muestral pequeño, en particular para los eventos poco frecuentes), y riesgo de sesgo (métodos de cegamiento y ocultamiento de la asignación poco claros o de alto riesgo en la evaluación de las medidas subjetivas), y se mejoró la evidencia para la necesidad de transfusión por un efecto grande.
Comparación 2. Ácido tranexámico tópico versus placebo
No se sabe con certeza si existe una diferencia entre el ácido tranexámico tópico y el placebo en el riesgo de requerir una transfusión de sangre alogénica (RR 0,31; IC del 95%: 0,08 a 1,22; dos ECA, 101 participantes), la mortalidad por todas las causas (DR 0,00; IC del 95%: -0,10 a 0,10; un ECA, 36 participantes), el riesgo de infarto de miocardio (OR de Peto 0,15; IC del 95%: 0,00 a 7,62; un ECA, 36 participantes), el accidente cerebrovascular/ictus (DR 0,00; IC del 95%: -0,06 a 0,06; un ECA, 65 participantes) y la trombosis venosa profunda (OR de Peto 1,11; IC del 95%: 0,07 a 17,77; dos ECA, 101 participantes).
Todos los desenlaces informados tuvieron evidencia de certeza muy baja.
No se dispuso de datos sobre el número de unidades de hematíes transfundidas, la reintervención, la incidencia de embolia pulmonar, la reacción transfusional aguda o la sospecha de reacciones graves a los fármacos.
Se redujo la certeza de la evidencia por imprecisión (intervalos de confianza amplios alrededor de la estimación y tamaño muestral pequeño, en particular para los eventos poco frecuentes), inconsistencia (heterogeneidad moderada) y riesgo de sesgo (métodos de cegamiento y ocultación de la asignación poco claros o de alto riesgo en la evaluación de las medidas subjetivas, y alto riesgo de sesgo de desgaste y de notificación en un ensayo).
Comparación 3. Factor VIIa recombinante versus placebo
Solo un ECA de 48 participantes proporcionó datos sobre el factor VIIa recombinante versus placebo, por lo que no se han presentado los resultados en esta revisión.
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