Disección ampliada versus estándar de ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de vejiga sometidos a resección total de la vejiga

Pregunta de la revisión

En la extracción total para el tratamiento del cáncer de vejiga, ¿en qué se diferencia la extracción de los ganglios linfáticos de una región extendida (disección de ganglios linfáticos extendida) con los de una región más limitada (disección de ganglios linfáticos estándar)?

Antecedentes

Los pacientes con cáncer de vejiga avanzado que se ha diseminado hacia las capas musculares profundas (pero no por fuera del órgano) a menudo son sometidos a la extracción total de la vejiga. Como parte de esta operación, los cirujanos retiran los ganglios linfáticos regionales, que son una parte importante del sistema inmunitario. Tradicionalmente, solo se retiraban los ganglios linfáticos cercanos a la vejiga y los vasos sanguíneos principales. En esta intervención, denominada disección de ganglios linfáticos estándar, se extraen los ganglios linfáticos hasta la altura en que los vasos sanguíneos principales de la pelvis y de los miembros inferiores se dividen. Algunos especialistas piensan que la extracción adicional de ganglios linfáticos más distantes de la vejiga tiene mejores resultados para eliminar el cáncer. En esta intervención, denominada disección de ganglios linfáticos extendida, se extraen los ganglios linfáticos hasta la altura de los vasos sanguíneos que irrigan la región intestinal inferior. No se sabe si esta intervención realmente contribuye a una mayor supervivencia de los pacientes ni si aumentan los efectos indeseables.

Características de los estudios

Se incluyeron solo los estudios en que se asignaron al azar a los pacientes para ser sometidos a la disección de ganglios linfáticos estándar o ampliada, informados en la bibliografía hasta el 29 de abril 2019.

Resultados clave

Solo se encontró un estudio de este tipo que respondió a la pregunta de la revisión. Este estudio se realizó en 16 hospitales grandes de Alemania e incorporó 401 hombres y mujeres con cáncer de vejiga.

Se halló que la disección de ganglios linfáticos extendida aumenta la supervivencia de los pacientes por cualquier causa o por cáncer de vejiga con el transcurso del tiempo, aunque es limitada la confianza en este resultado.

No se sabe si una disección de ganglios linfáticos extendida causa efectos indeseables más graves que una disección de ganglios linfáticos estándar.

Tampoco se sabe si una disección de ganglios linfáticos extendida hace menos probable una recidiva con el transcurso del tiempo y causa un riesgo similar de efectos indeseables de gravedad intermedia en comparación con una disección de ganglios linfáticos estándar.

Certeza de la evidencia

La certeza de la evidencia para estos resultados fue baja o muy baja, lo que indica que los resultados verdaderos pueden ser muy diferentes de los hallados en esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de un único ensayo indican que la DGLP extendida en los pacientes sometidos a cistectomía radical para el carcinoma urotelial de la vejiga invasivo puede reducir la muerte por cualquier causa y la muerte por cáncer de vejiga con el transcurso del tiempo; sin embargo, los resultados incluyen la posibilidad de ningún efecto. No se sabe si puede aumentar el riesgo de complicaciones graves hasta 30 días. Tampoco se sabe si cambia el riesgo de recidiva con el transcurso del tiempo o el riesgo de complicaciones leves hasta 30 días. No se pudieron realizar los análisis de subgrupos preplanificados, en particular, los análisis basados en la disección de ganglios linfáticos extendida, el estadio clínico tumoral y el uso de quimioterapia neoadyuvante que pueden ser importantes modificadores del efecto. Se esperan datos adicionales importantes de un ensayo en curso más grande, que también considera la función de la quimioterapia neoadyuvante. La inclusión de este ensayo en el metanálisis puede ayudar a tratar el tema de la imprecisión, que fue un motivo frecuente de disminución de la certeza de la evidencia.

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Antecedentes: 

En cuanto al tratamiento del carcinoma urotelial de la vejiga, no se conocen los efectos beneficiosos ni perjudiciales de la disección de ganglios linfáticos pelvianos estándar (DGLP) en comparación con la DGLP extendida.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la DGLP extendida versus estándar en los pacientes sometidos a una cistectomía para el tratamiento del carcinoma urotelial de la vejiga que invade la muscular (cT2 y cT3) y el tipo refractario que no invade la muscular (cT1 con o sin carcinoma in situ).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en múltiples bases de datos (PubMed, Embase, Cochrane Controlled Trials, Web of Science y LILACS), registros de ensayos y actas de congresos publicados hasta el 29 de abril de 2019, sin restricciones en el idioma o estado de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en que los participantes fueron sometidos a cistectomía radical (CR) para el tratamiento del carcinoma urotelial de vejiga que invade la muscular y refractario que no invade la muscular con DGLP extendida (límite máximo superior craneal en la vena mesentérica inferior) o DGLP estándar (límite máximo superior en la bifurcación de la artería ilíaca interna y externa), con otros límites anatómicos iguales.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de revisión evaluaron de forma independiente los estudios y extrajeron los datos para los resultados primarios: tiempo hasta la muerte por cualquier causa, tiempo hasta la muerte por cáncer de vejiga y grado III-IV de la clasificación de Clavien-Dindo de complicaciones quirúrgicas, y los resultados secundarios: tiempo hasta la recidiva, complicaciones Clavien-Dindo I-II y calidad de vida específica de la enfermedad.

Se realizaron los análisis estadísticos con un modelo de efectos aleatorios y se calificó la certeza de la evidencia con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

La búsqueda identificó un ensayo multicéntrico realizado en Alemania que incorporó a 401 participantes con carcinoma urotelial que invade la muscular o grado 3 T1 confirmado histológicamente. La mediana de la edad fue de 67 años (intervalo: 59 a 74) y la mayoría de los participantes fueron hombres (78,3%). Ningún participante recibió quimioterapia neoadyuvante; un subconjunto pequeño recibió quimioterapia adyuvante (14,5%).

Resultados primarios

Los resultados indican que la DGLP extendida puede reducir el riesgo de muerte por cualquier causa con el transcurso del tiempo en comparación con la DGLP estándar, aunque el intervalo de confianza incluye la posibilidad de ningún efecto (cociente de riesgos instantáneos [CRI]: 0,78; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,57 a 1,07; 401 participantes, evidencia de certeza baja). Después de cinco años de seguimiento, puede dar lugar a 83 muertes menos (IC del 95%: 174 muertes menos a 24 más) por 1000 participantes: 420 muertes para la DGLP extendida en comparación con 503 muertes por 1000 para la DGLP estándar. Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles por las limitaciones y la imprecisión de los estudios.

Los resultados indican que la DGLP extendida puede reducir el riesgo de muerte por cáncer de vejiga con el transcurso del tiempo en comparación con la DGLP estándar pero, nuevamente, el intervalo de confianza incluye la posibilidad de ningún efecto (CRI: 0,70 (IC del 95%: 0,45 a 1,07; participantes = 401, evidencia de certeza baja). Después de cinco años de seguimiento, esto corresponde a 91 muertes menos por 1000 participantes (IC del 95%: 176 muertes menos a 19 más por cáncer de vejiga): 264 muertes para la DGLP extendida en comparación con 355 muertes por 1000 para la DGLP estándar. Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles por las limitaciones y la imprecisión de los estudios.

Sobre la base del seguimiento de hasta 30 días, no se sabe si la DGLP extendida resulta en más complicaciones de grado III-IV en comparación con la DGLP estándar debido a las limitaciones de los estudios y la imprecisión (cociente de riesgos [CR]: 1,13 (IC del 95%: 0,84 a 1,52; participantes = 401, evidencia de certeza muy baja).

Resultados secundarios

No se sabe si la DGLP extendida reduce el riesgo de recidiva con el transcurso del tiempo en comparación con la DGLP estándar, debido a las limitaciones de los estudios y la imprecisión (CRI: 0,84 (IC del 95%: 0,58 a 1,22; participantes = 401, evidencia de certeza muy baja).

Sobre la base del seguimiento de hasta 30 días, no se sabe si la DGLP extendida resulta en complicaciones de grado I-II similares en comparación con la DGLP estándar debido a las limitaciones de los estudios y la imprecisión (CR: 0,94 (IC del 95%: 0,74 a 1,19; participantes = 401, evidencia de certeza muy baja).

No se encontraron ensayos que informaran de la calidad de vida específica de la enfermedad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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