Angiografía con verde de indocianina versus evaluación clínica para la prevención de complicaciones posoperatorias posteriores a la reconstrucción mamaria después de una mastectomía

¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si el uso de una nueva técnica de diagnóstico por imagen, llamada angiografía con verde de indocianina (AVIC), durante la cirugía reconstructiva de la mama puede reducir la necrosis (muerte celular) de la piel que cubre la mama y otras complicaciones como las infecciones, posterior a la cirugía reconstructiva de la mama después de una mastectomía.

Se incluyó a mujeres que se habían sometido a una mastectomía con conservación cutánea (es decir, en la que se extirpa toda la mama, incluido el pezón; pero no se toca la piel que la cubre) por cáncer de mama o mujeres que tenían un riesgo alto de presentar cáncer de mama (debido a alteraciones genéticas). Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para proporcionar una revisión que informará a los médicos y pacientes sobre el uso de la AVIC en la cirugía reconstructiva de la mama.

Mensajes clave
El uso de AVIC durante la cirugía reconstructiva de la mama parece reducir la posibilidad de reintervención cuando se compara con la evaluación clínica sola. No existe certeza sobre el efecto de la AVIC para disminuir la posibilidad de necrosis de la piel que cubre la mama y otras complicaciones posoperatorias cuando se compara con la evaluación clínica sola. La calidad de los estudios utilizados para esta revisión es muy baja, lo que significa que no existe certeza sobre los resultados. Para obtener una respuesta más definitiva, se necesitan estudios de calidad alta que hayan aleatorizado a mujeres a un grupo de evaluación de AVIC o a evaluación clínica sola.

¿Qué se estudió en la revisión?
Alrededor del 40% de las pacientes con cáncer de mama deben someterse a una mastectomía (extirpación de la mama completa). La mastectomía con conservación cutánea es una cirugía frecuente en la que se preserva la piel que cubre la mama. Después de la mastectomía con conservación cutánea, las pacientes tienen la opción de someterse a una cirugía reconstructiva de la mama. Esta cirugía conlleva algunos riesgos y complicaciones, entre ellos una cirugía para corregir las complicaciones (reintervención), la reapertura espontánea de la herida quirúrgica (dehiscencia), la infección, la acumulación de sangre fuera de un vaso sanguíneo (hematoma) y un bolsillo lleno de plasma sanguíneo debajo de la piel (seroma).

Es fundamental preservar la irrigación de la piel que cubre la mama durante la mastectomía con conservación cutánea. Cuando la irrigación es deficiente, la piel no sobrevive, y los cirujanos deben intervenir para prevenir las complicaciones posoperatorias. Habitualmente, el cirujano evalúa el color del tejido, el tiempo que tarda en volver el color a la piel después de aplicar presión (relleno capilar), la temperatura, la elasticidad cutánea y la hemorragia de la piel.

La AVIC es una técnica de diagnóstico por imagen reciente que evalúa la irrigación del tejido. Puede evaluar mejor la irrigación de la piel que cubre la mama en comparación con el criterio clínico solo. Se recopilaron estudios que compararon el uso de la AVIC con la evaluación clínica de un cirujano durante una cirugía reconstructiva de la mama inmediata después de una mastectomía con conservación cutánea. En estos estudios, las pacientes se sometieron a una cirugía reconstructiva inmediata con su propio tejido de otra zona del cuerpo o con un implante mamario.

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Se encontraron nueve estudios que compararon el número de complicaciones posoperatorias en pacientes a las que se les hizo una evaluación con AVIC de la piel de las mamas versus la evaluación clínica. Seis estudios se realizaron en los EE.UU., dos en Dinamarca y uno en Japón. En total hubo 1589 mujeres con 2199 reconstrucciones mamarias. Los estudios informaron sobre el número de complicaciones por paciente o por mama. Se presentó la información en función de ambos tipos de datos.

Los resultados principales de un análisis por paciente fueron los siguientes:
-la AVIC puede reducir las tasas de reintervención, y
-no existe certeza de que la AVIC tenga un efecto sobre la necrosis de la piel suprayacente de la mama, las tasas de infección, de hematomas y de seromas.

Los resultados principales en cada mama fueron los siguientes:
-la AVIC puede reducir la necrosis de la piel suprayacente de la mama, las tasas de reintervención y de infección; además,
-no existe certeza de que la AVIC ejerza un efecto en las tasas de hematomas y de seromas.

Se considera que la evidencia que aporta datos sobre este tema de revisión es de calidad muy baja. Dado que los ensayos controlados aleatorizados son uno de los métodos más sólidos en la investigación clínica, es un gran inconveniente que falte esta clase de estudio. Se hace hincapié en la necesidad de ensayos controlados aleatorizados para investigar más a fondo el uso de la AVIC en la cirugía reconstructiva de la mama.

¿Cuán actualizada está esta revisión?

Para esta revisión se utilizaron los estudios publicados hasta abril 2019.

Conclusiones de los autores: 

Aunque la perfusión del colgajo cutáneo de la mastectomía se realiza con mayor frecuencia mediante una herramienta útil como la AVIC, existe carencia de evidencia de calidad alta en el contexto de los ensayos controlados aleatorizados. La calidad de la evidencia de esta revisión es muy baja, ya que solo se incluyeron estudios de cohortes no aleatorizados. A partir de los resultados de esta revisión, no se pueden establecer conclusiones sobre cuál método de evaluación conviene utilizar durante la cirugía reconstructiva de la mama. Se necesitan estudios controlados aleatorizados de calidad alta que comparen el uso de AVIC para evaluar la NCCM en comparación con la evaluación clínica.

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Antecedentes: 

El cáncer de mama afectará a una de cada ocho mujeres a lo largo de la vida. La oportunidad de restaurar el tejido extraído y el aspecto estético la proporciona la cirugía reconstructiva de la mama posterior a una mastectomía con conservación cutánea (MCC). La necrosis del colgajo cutáneo de la mastectomía (NCCM) es una complicación frecuente después de la reconstrucción mamaria con MCC. Esta complicación posoperatoria puede prevenirse con la evaluación intraoperatoria de la viabilidad del colgajo cutáneo de la mastectomía y una intervención, cuando haya compromiso de la perfusión del tejido. Se supone que la angiografía fluorescente con verde de indocianina es un predictor de la NCCM más adecuado que la evaluación clínica sola.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la angiografía fluorescente con verde de indocianina (AVIC) para la prevención de la necrosis del colgajo cutáneo de la mastectomía en las pacientes sometidas a una reconstrucción mamaria inmediata después de una mastectomía con conservación cutánea.

Resumir los diferentes protocolos de AVIC disponibles para la evaluación de la perfusión del colgajo cutáneo de la mastectomía en pacientes sometidas a reconstrucciones mamarias inmediatas después de una mastectomía con conservación cutánea.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Specialised Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; número 3, 2019), MEDLINE, Embase, la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en ClinicalTrials.gov en abril 2019. Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios publicados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios que compararon el uso de AVIC con la evaluación clínica para evaluar la vascularización cutánea de la mastectomía y reclutaron a pacientes que se sometieron a una cirugía reconstructiva autóloga o protésica inmediata después de una MCC, para la neoplasia mamaria confirmada o el riesgo alto de presentar cáncer de mama.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios no aleatorizados incluidos, y extrajeron los datos sobre los resultados posoperatorios, como la NCCM, la reintervención, la necrosis del colgajo autólogo, la dehiscencia, la infección, el hematoma y el seroma, y los resultados relacionados con el paciente. La calidad de la evidencia se evaluó según los criterios GRADE y se construyeron dos tablas de «Resumen de hallazgos»: una para la comparación de la AVIC con la evaluación clínica en función de cada paciente y otra en función de las mamas.

Resultados principales: 

Nueve estudios de cohortes no aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión y reclutaron a un total de 1589 mujeres con 2199 reconstrucciones de mama. Se incluyeron siete estudios de cohortes retrospectivos y dos prospectivos. Seis estudios informaron sobre el número de NCCM por mama para un total de 1435 glándulas mamarias y tres estudios informaron sobre el número de NCCM por paciente para un total de 573 pacientes. Cinco estudios informaron sobre el número de otras complicaciones en cada mama para un total de 1370 glándulas mamarias y cuatro estudios informaron sobre el número por paciente para un total de 613 pacientes. Por lo tanto, se decidió agrupar los datos por separado.

El riesgo de sesgo de cada estudio no aleatorizado incluido se evaluó según la escala de Newcastle-Ottawa para los estudios de cohortes. Hubo una gran preocupación por el riesgo de sesgo debido al diseño del estudio no aleatorizado de todos los estudios incluidos y a la baja comparabilidad de las cohortes en la mayoría de los estudios. Se encontró que la calidad de la evidencia era muy baja, después de haber reducido dos veces la calidad de la evidencia por su imprecisión, debido a los pequeños tamaños de las muestras y el bajo número de eventos en los estudios incluidos.

Complicaciones posoperatorias en función de cada paciente

No existe certeza acerca del efecto de la AVIC sobre la NCCM (RR 0,79; IC del 95%: 0,40 a 1,56; 3 estudios, 573 participantes: evidencia de calidad muy baja), las tasas de infección (RR 0,91; IC del 95%: 0,60 a 1,40; 4 estudios, 613 participantes: evidencia de calidad muy baja), las tasas de hematomas (RR 0,87; IC del 95%: 0,30 a 2,53; 2 estudios, 459 participantes: evidencia de calidad muy baja) y las tasas de seroma (RR 1,68; IC del 95%: 0,41 a 6,80; 2 estudios, 408 participantes: evidencia de calidad muy baja) en comparación con el grupo de evaluación clínica. Se encontró evidencia de que la AVIC podría reducir las tasas de reintervención (RR 0,50; IC del 95%: 0,35 a 0,72; 4 estudios, 613 participantes: evidencia de calidad muy baja). Un estudio consideró la dehiscencia como un resultado. En este único estudio, se observó dehiscencia en el 2,2% de las participantes (4/184) del grupo de AVIC, en comparación con el 0,5% de las participantes (1/184) del grupo de evaluación clínica (P = 0,372). El RR fue de 4,00 (IC del 95%: 0,45 a 35,45; 1 estudio; 368 participantes; calidad de la evidencia muy baja).

Complicaciones posoperatorias en función de cada mama

Se encontró evidencia de que la AVIC podría reducir la NCCM (RR 0,62; IC del 95%: 0,48 a 0,82; 6 estudios, 1435 mamas: evidencia de calidad muy baja), podría reducir las tasas de reintervención (RR 0,65; IC del 95%: 0,47 a 0,92; 5 estudios, 1370 mamas: evidencia de calidad muy baja) y podría reducir las tasas de infección (RR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,97; 5 estudios, 1370 mamas: evidencia de calidad muy baja) en comparación con el grupo de evaluación clínica. No existe certeza acerca del efecto de la AVIC en las tasas de hematomas (RR 1,53; IC del 95%: 0,47 a 4,95; 4 estudios, 1042 mamas: evidencia de calidad muy baja) ni en las tasas de seromas (RR 0,71; IC del 95%: 0,37 a 1,35; 2 estudios, 528 mamas: evidencia de calidad muy baja).

Ninguno de los estudios informó sobre los resultados relacionados con las pacientes.

Protocolos de AVIC: ocho estudios utilizaron el SPY System y un estudio utilizó el sistema de diagnóstico por imagen Photodynamic Eye (PDE) para evaluar la NCCM. La mayoría de los estudios incluidos no describió extensamente los protocolos de AVIC.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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