¿Cuán exacta es la inspección visual de las lesiones cutáneas a simple vista para el diagnóstico del melanoma en adultos?

¿Cuál es el objetivo de la revisión?

El melanoma es una de las formas más peligrosas del cáncer de piel. El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar la exactitud del examen de las lesiones cutáneas sospechosas (nódulos, protuberancias, heridas, arañazos o abrasiones) a simple vista (inspección visual) para diagnosticar el melanoma (exactitud diagnóstica). La revisión también investigó si la exactitud diagnóstica fue diferente en dependencia de si el médico examinó personalmente al paciente (inspección visual de forma presencial) u observó una imagen de la lesión (inspección visual basada en imágenes). Los investigadores Cochrane incluyeron 19 estudios para responder a esta pregunta.

¿Por qué es importante saber la exactitud diagnóstica del examen visual de las lesiones cutáneas sospechosas de ser melanomas?

La falta de reconocimiento de un melanoma cuando está presente (un resultado falso negativo), retrasa la cirugía para eliminarlo (escisión), y da lugar al riesgo de diseminación del cáncer a otros órganos del cuerpo y posiblemente la muerte. El diagnóstico de una lesión cutánea (un lunar o área de la piel con una apariencia extraña en comparación con la piel circundante) como melanoma cuando no lo es (un resultado falso positivo) puede dar lugar a una cirugía innecesaria, investigaciones adicionales y ansiedad del paciente. La inspección visual de las lesiones cutáneas sospechosas por parte de un médico a simple vista generalmente es el primero de una serie de "exámenes" para diagnosticar el melanoma. La exactitud diagnóstica de la inspección visual sola es importante para decidir si se necesitan exámenes adicionales, como una biopsia (extracción de una parte de la lesión para examinarla con microscopio), para mejorar la exactitud a un nivel aceptable.

¿Qué estudió esta revisión?

Los investigadores deseaban determinar la exactitud diagnóstica de la inspección visual de forma presencial en comparación con la inspección visual basada en imágenes de las lesiones cutáneas sospechosas. También deseaban determinar si la exactitud diagnóstica mejoraba cuando los médicos utilizaban una "lista de verificación de la inspección visual" o según su experiencia en la inspección visual (nivel de experiencia clínica). Consideraron la exactitud diagnóstica de la primera inspección visual de una lesión, por ejemplo, por un médico general (MG), y de las lesiones que habían sido derivadas para evaluación adicional, por ejemplo, por un dermatólogo (médico especializado en trastornos de la piel).

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Sólo 19 estudios (17 estudios con el diagnóstico realizado de forma presencial y dos basado en imágenes) aclararon si el examen fue la primera inspección visual de una lesión o una inspección visual posterior a la derivación (por ejemplo, en los casos en que los pacientes son derivados por un MG a especialistas en piel para la inspección visual).

Primera inspección visual de forma presencial (tres estudios)

Los resultados de tres estudios de 1339 lesiones cutáneas sospechosas indican que en un grupo de 1000 lesiones, de las cuales 90 (9%) en realidad son melanomas:

- Unas 268 tendrán un resultado de la inspección visual que indica la presencia de melanoma. De éstas, 185 no serán melanoma y darán lugar a una biopsia innecesaria (resultados falsos positivos).

- Unas 732 tendrán un resultado de la inspección visual que indica que no hay presencia de melanoma. De éstas, siete en realidad serían melanoma y no se enviarían para una biopsia (resultados falsos negativos).

Se encontraron resultados similares en dos estudios adicionales limitados a 4228 lesiones cutáneas sospechosas que se seleccionaron para ser extirpadas.

Inspección visual de forma presencial después de la derivación, todas las lesiones seleccionadas para ser extirpadas (ocho estudios)

Los resultados de ocho estudios de 5331 lesiones cutáneas sospechosas indican que en un grupo de 1000 lesiones, de las cuales 90 (9%) en realidad son melanomas:

- Unas 108 tendrán un resultado de la inspección visual que indica la presencia de melanoma y de éstas, 39 no serán melanoma y darán lugar a una biopsia innecesaria (resultados falsos positivos).

- De las 892 lesiones con un resultado de la inspección visual que indica que no hay presencia de melanoma, 21 en realidad serán melanomas y no se enviaran para biopsia (resultados falsos negativos).

En general, se observó un número de resultados falsos positivos (diagnóstico de una lesión cutánea como melanoma cuando no lo es) mayor y un número de resultados falsos negativos (la no detección de un melanoma cuando está presente) menor para la primera inspección visual de las lesiones cutáneas sospechosas en comparación con la derivación posterior a la inspección visual.

Inspección visual de las imágenes de lesiones cutáneas sospechosas (dos estudios)

La exactitud fue mucho menor para la inspección visual de las imágenes de las lesiones en comparación con la inspección visual de forma presencial.

Valor de las listas de verificación de la inspección visual

No hubo evidencia de que el uso de una lista de verificación de la inspección visual ni el nivel de experiencia clínica cambiaran la exactitud diagnóstica.

¿Cuán confiables son los resultados de los estudios de esta revisión?

En la mayoría de los estudios incluidos, el melanoma se diagnosticó mediante biopsia de la lesión y se confirmó que no estuviera presente mediante biopsia ni en el seguimiento con el transcurso del tiempo para asegurar que la lesión cutánea se mantuvo negativa para melanoma. En estos estudios, la biopsia, el seguimiento clínico o el diagnóstico por parte de un médico especialista fueron los estándares de referencia (medios para establecer el diagnóstico final). Es probable que la biopsia y el seguimiento hayan sido métodos fiables para decidir si los pacientes realmente presentaban un melanoma. En algunos estudios, el diagnóstico de la ausencia del melanoma fue realizado por expertos (diagnóstico experto), un método que probablemente no haya sido fiable para decidir si los pacientes realmente presentaban melanoma. Hubo mucha variación en los resultados de los estudios de esta revisión, y no siempre describieron por completo los métodos utilizados, lo que dificultó la evaluación de la confiabilidad.

¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?

Trece estudios se realizaron en Europa (68%), mientras que el resto se realizó en Asia (n = 1), Oceanía (n = 4) y América del Norte (n = 1). La media de edad varió de 30 a 73,6 años (informada en diez estudios). El porcentaje de pacientes con melanoma varió entre el 4% y el 20% en las primeras lesiones visualizadas y entre el 1% y el 50% en los estudios de lesiones derivadas. En la mayoría de los estudios, las lesiones probablemente no fueron representativas del rango de las observadas en la práctica, por ejemplo, sólo incluyeron lesiones cutáneas de un determinado tamaño o con una apariencia específica. Además, la variación entre los estudios en la experiencia de los médicos que realizaron la inspección visual y en la definición utilizada para decidir la presencia de melanoma, dificulta determinar cómo y quién debe realizar la inspección visual para lograr la exactitud observada en los estudios.

¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?

Las tasas de error de la inspección visual son demasiado altas para que sólo se dependa de ella. Aunque no se han evaluado en esta revisión, es necesario utilizar otras tecnologías para asegurar el diagnóstico correcto del cáncer de piel. Existe una gran variación y falta de certeza acerca de la exactitud diagnóstica de la inspección visual sola para el diagnóstico del melanoma. No hay evidencia que indique que las listas de verificación de la inspección visual mejoren de modo confiable la exactitud diagnóstica de la inspección visual, por lo que no se pueden hacer recomendaciones acerca del momento en que se deben utilizar. A pesar de los numerosos estudios de investigación, se necesitan más estudios bien informados que evalúen la exactitud diagnóstica de la inspección visual con y sin listas de verificación de la inspección visual y a cargo de médicos con diferentes niveles de experiencia.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron y utilizaron los estudios publicados hasta agosto de 2016.

Conclusiones de los autores: 

La inspección visual es un componente fundamental de la evaluación de una lesión cutánea sospechosa; sin embargo, la evidencia indica que los melanomas no se detectarán si se utiliza sólo la inspección visual. La evidencia para apoyar la exactitud en el rango de los ámbitos en que se utiliza no es perfecta y se ha informado de manera muy deficiente. Aunque los algoritmos publicados no parecen mejorar la exactitud, no hay evidencia suficiente para indicar que se deba optar por el enfoque de "ningún algoritmo" en todos los ámbitos. A pesar de la gran cantidad de estudios de investigación que analizan la inspección visual, puede que se necesite una evaluación prospectiva adicional del posible valor agregado del uso de algoritmos establecidos según los exámenes previos o la dificultad para diagnosticar las lesiones.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El melanoma tiene una de las tasas de incidencia con un aumento más rápido de todos los tipos de cáncer. Representa un porcentaje pequeño de los casos de cáncer de piel, pero es responsable de la mayoría de las muertes causadas por la enfermedad. Por lo general, el interrogatorio y la inspección visual de una lesión sospechosa por un médico constituyen el primer paso en una serie de "exámenes" para diagnosticar el cáncer de piel. La exactitud de la inspección visual sola es fundamental para comprender la posible contribución de los exámenes adicionales para ayudar en el diagnóstico del melanoma.

Objetivos: 

Determinar la exactitud diagnóstica de la inspección visual para la detección del melanoma cutáneo invasivo y las variantes melanocíticas intraepidérmicas atípicas en pacientes adultos con exámenes previos limitados y en pacientes que fueron derivados para una evaluación adicional de una lesión sospechosa. Los estudios se separaron de acuerdo a si el diagnóstico se registró de forma directa (de forma presencial) o se basó en la evaluación a distancia (basada en imágenes).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos desde su comienzo hasta agosto de 2016: CENTRAL; CINAHL; CPCI; Zetoc; Science Citation Index; US National Institutes of Health Ongoing Trials Register; NIHR Clinical Research Network Portfolio Database; y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisiones sistemáticas publicados.

Criterios de selección: 

Estudios de exactitud del examen, de cualquier diseño, que evaluaran la inspección visual en adultos con lesiones sospechosas de melanoma, en comparación con un estándar de referencia de confirmación histológica o seguimiento clínico. Se excluyeron los estudios que informaron de datos de "diagnóstico clínico", en los que la dermatoscopia puede haber sido utilizada o no.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron todos los datos mediante un formulario estandarizado de extracción de datos y de evaluación de la calidad (basado en QUADAS-2). Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos cuando faltaba información relacionada con la enfermedad de interés o el umbral diagnóstico. Se calcularon las sensibilidades y las especificidades resumidas por algoritmo y umbral con el modelo de dos variables jerárquico. Se investigó la repercusión de: la interpretación de los exámenes de forma presencial; el uso de un algoritmo desarrollado para ayudar en el diagnóstico; y la experiencia del observador.

Resultados principales: 

Se incluyeron 49 publicaciones que informaron de un total de 51 cohortes de estudios con 34 351 lesiones (incluidos 2499 casos), lo que aporta 134 grupos de datos para la inspección visual. La mayoría de los informes de los estudios, en casi todos los dominios de calidad, no aportaron información suficiente para permitir la evaluación del riesgo de sesgo, mientras que en tres de cuatro dominios evaluados hubo inquietudes "altas" con respecto a la aplicabilidad de los hallazgos de los estudios. El reclutamiento selectivo de los participantes, la falta de detalles con respecto al umbral para decidir un resultado positivo de los exámenes y la falta de detalles sobre la experiencia de los observadores fueron particularmente problemáticos.

Los intentos para analizar los estudios por grado de los exámenes previos estuvieron obstaculizados por la falta de información relevante y por la inclusión limitada de lesiones seleccionadas para biopsia o escisión. Generalmente la exactitud fue mucho más alta para el diagnóstico de forma presencial en comparación con las evaluaciones basadas en imágenes (odds ratio de diagnóstico relativo 8,54; IC del 95%: 2,89 a 25,3; P < 0,001). En el metanálisis de las evaluaciones realizadas de forma presencial, que se podrían relacionar claramente con la vía clínica, se observó un equilibrio general entre la sensibilidad y la especificidad (sensibilidad más alta [92,4%; IC del 95%: 26,2% a 99,8%] y especificidad más baja [79,7%; IC del 95%: 73,7% a 84,7%]) en los participantes con exámenes previos limitados (n = 3 grupos de datos). Las sensibilidades resumidas fueron más bajas en las lesiones derivadas para evaluación por especialistas, pero con especificidades mucho más altas (p.ej., sensibilidad 76,7%; IC del 95%: 61,7% a 87,1%; y especificidad 95,7%; IC del 95%: 89,7% a 98,3%) para las lesiones seleccionadas para escisión, n = 8 grupos de datos). Estas diferencias pueden estar relacionadas con diferencias en el espectro de las lesiones incluidas, las diferencias en la definición de un resultado positivo del examen o las variaciones en la experiencia de los observadores. No se encontró evidencia sólida de que la exactitud mejore con el uso de cualquier algoritmo para ayudar al diagnóstico en todos los ámbitos. El informe deficiente impidió examinar el efecto de la experiencia de los observadores en el diagnóstico del melanoma.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save