¿Cuál es el objetivo de la revisión?
Se buscó determinar la efectividad de las aplicaciones de teléfonos inteligentes para ayudar al público en general a que comprenda si las lesiones cutáneas podrían ser de melanoma.
¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico del melanoma?
El melanoma es una de las formas más peligrosas del cáncer de piel. La falta de reconocimiento de un melanoma (resultado de exámenes falso negativo) podría tardar en buscar el asesoramiento y la cirugía adecuados para erradicarlo. Este retraso aumenta el riesgo de que el cáncer se disemine a otros órganos, con la consiguiente posibilidad de muerte. El diagnóstico de una lesión cutánea como melanoma cuando no está presente (un resultado positivo falso) puede causar ansiedad y resultar en una cirugía innecesaria, además de más investigación.
¿Qué se estudió en la revisión?
Las aplicaciones especializadas (“apps”) que brindan asesoramiento sobre lesiones cutáneas o lunares que quizá preocupen a los pacientes son de amplia disponibilidad en teléfonos inteligentes. Algunas apps les permiten a los pacientes fotografiar cualquier lesión cutánea que podría ser preocupante y luego orientarlos en cuanto a si deben buscar asesoramiento médico. Las apps pueden clasificar las lesiones como de riesgo alto o bajo de modo automático, mientras otras pueden actuar como dispositivos de almacenamiento y envío de imágenes a un profesional experimentado, como un dermatólogo, quien posteriormente efectúa una evaluación de riesgo a partir de la foto. Los investigadores Cochrane encontraron dos estudios, con la evaluación de cinco apps que utilizaron el análisis automatizado de imágenes, y uno que usó un enfoque de almacenamiento y envío, para evaluar las lesiones cutáneas sospechosas.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
La revisión incluyó dos estudios con 332 lesiones y 86 melanomas, analizados con al menos una aplicación de teléfono inteligente. Ambos estudios usaron fotografías de lunares o lesiones cutáneas que iban a ser extraídas porque los médicos ya habían decidido que podrían ser melanomas. Las fotografías fueron tomadas por los médicos y no por los pacientes con sus teléfonos inteligentes. Por estas razones, no es posible hacer un cálculo fiable acerca de la efectividad real de las apps.
Se omitieron entre siete y 55 melanomas con cuatro apps que permiten una evaluación inmediata (automatizada) de las lesiones de piel y los lunares fotografiados con el teléfono inteligente.
Una app que le envía la fotografía de un lunar o una lesión cutánea a un dermatólogo para evaluación omitió sólo un melanoma. Otros seis melanomas examinados por el dermatólogo con la aplicación no se clasificaron como de alto riesgo; en cambio, el dermatólogo no pudo clasificar la lesión como “atípica” (posiblemente melanoma) ni “característica” (definitivamente no melanoma).
¿En qué medida son confiables los resultados de los estudios de esta revisión?
El número reducido y la calidad deficiente de los estudios incluidos reducen la confiabilidad de los resultados. Los pacientes incluidos no eran los que usarían las aplicaciones en la vida real. El diagnóstico final de melanoma se hizo mediante la histología, que probablemente haya sido un método fiable para decidir si los pacientes realmente presentaban melanoma*. Sin embargo, los estudios excluyeron entre un 2% y un 18% de imágenes porque las aplicaciones no resultaron en una recomendación.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Los estudios se realizaron en los Estados Unidos y Alemania. No presentaron información clave para el paciente, como la edad y el sexo. El porcentaje de pacientes con un diagnóstico final de melanoma fue de entre 18% y 35%, mucho mayor que el observado en ámbitos extrahospitalarios. En comparación con los posibles usuarios de las aplicaciones, fue restringida la definición de pacientes aptos. Las fotografías usadas fueron tomadas por los médicos en lugar de los usuarios de teléfonos inteligentes, lo que repercute seriamente en la aplicabilidad de los resultados.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Se observa que las aplicaciones de teléfonos inteligentes actuales que usan un análisis automatizado tienen una alta probabilidad de omitir melanomas (negativos falsos). Las aplicaciones de almacenamiento y envío de imágenes podrían tener una función potencial en la identificación oportuna de los pacientes con lesiones potencialmente malignas. Esto se lograría al facilitar el tratamiento precoz de los pacientes con lesiones cutáneas sospechosas, aunque implica el uso de recursos y carga de trabajo.
Un campo de progreso rápido es el desarrollo de aplicaciones para ayudar a identificar a los pacientes que podrían presentar un melanoma. Con el desarrollo de nuevas aplicaciones, los estudios de calidad más alta y mejor informados podrían cambiar las conclusiones de esta revisión de manera significativa.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron y utilizaron los estudios publicados hasta agosto de 2016.
*En estos estudios la biopsia fue el estándar de referencia (medio para establecer diagnósticos finales).
Las aplicaciones de teléfonos inteligentes que usan el análisis de inteligencia artificial todavía no se han mostrado lo suficientemente prometedoras en cuanto a la exactitud, y se asocian con una alta probabilidad de omisión de melanomas. Las aplicaciones basadas en el almacenamiento y envío de imágenes podrían tener una función potencial en la consulta oportuna de los pacientes con lesiones potencialmente malignas, ya que facilitan las prácticas de autocuidado activo, y la participación temprana de los pacientes que presentan lesiones cutáneas sospechosas; sin embargo, pueden implicar un aumento significativo de los recursos y del volumen de trabajo. Dada la escasez de la evidencia y la baja calidad metodológica de los estudios existentes, no es posible establecer conclusiones para la práctica. No obstante, se trata de un campo en constante avance, y nuevas y mejores aplicaciones con informes consistentes de los estudios podrían cambiar estas conclusiones de manera significativa.
El melanoma representa una proporción pequeña de todos los casos del cáncer de piel pero causa la mayoría de las muertes relacionadas con esta patología. La detección y el tratamiento precoz pueden mejorar la supervivencia. Las aplicaciones de teléfonos inteligentes son de fácil acceso y pueden ofrecer una evaluación de riesgo inmediata de la probabilidad de neoplasia maligna para que los pacientes busquen atención médica adicional de un profesional y soliciten una evaluación más detallada de la lesión. Sin embargo, existe el riesgo de que los melanomas no se detecten y se retrase el tratamiento si la aplicación le confirma al usuario que la lesión es de bajo riesgo.
Evaluar la exactitud diagnóstica de las aplicaciones de teléfonos inteligentes para descartar el melanoma cutáneo invasivo y las variantes melanocíticas intraepidérmicas atípicas en adultos preocupados por lesiones cutáneas sospechosas.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos desde su inicio hasta agosto de 2016: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials); MEDLINE; Embase; CINAHL; CPCI; Zetoc; Science Citation Index; US National Institutes of Health Ongoing Trials Register; NIHR Clinical Research Network Portfolio Database; y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisiones sistemáticas publicadas.
Estudios de cualquier diseño que evalúan aplicaciones de teléfonos inteligentes para el uso por los individuos en la comunidad, con lesiones que quizá sean sospechosas de melanoma o variantes melanocíticas intraepidérmicas atípicas versus un estándar de referencia de confirmación histológica o el seguimiento clínico y la opinión de expertos.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente todos los datos mediante un formulario de extracción de datos estandarizado y de evaluación de la calidad (basado en QUADAS-2). No se realizó un metanálisis para esta revisión por la falta de datos y la calidad deficiente de los estudios. Con fines ilustrativos, se realizaron los cálculos de sensibilidad y especificidad en los diagramas de bosque pareados para cada aplicación considerada.
Esta revisión informa de dos cohortes de lesiones publicadas en dos estudios. El riesgo de sesgo fue alto para ambos estudios en cuanto a la incorporación selectiva de los participantes y la tasa alta de imágenes no evaluables. Fue significativa la preocupación por la aplicabilidad de los resultados debido a la inclusión sólo de las lesiones ya seleccionadas para la escisión en consultorios de dermatología y la toma de imágenes por los médicos en lugar de los usuarios de apps de teléfonos inteligentes.
Se informan de los datos para cinco aplicaciones de teléfonos móviles y 332 lesiones cutáneas sospechosas con 86 melanomas en dos estudios. En las cuatro aplicaciones de inteligencia artificial que clasificaron las imágenes de lesiones (fotografías) como melanomas (una aplicación) o lesiones de alto riesgo o “problemáticas” (tres aplicaciones) mediante un algoritmo preprogramado, la sensibilidad varió de 7% (IC del 95%: 2% a 16%) a 73% (IC del 95%: 52% a 88%) y la especificidad, de 37% (IC del 95%: 29% a 46%) a 94% (IC del 95%: 87% a 97%). La única aplicación que utiliza la revisión de almacenamiento y envío de las imágenes de la lesión por un dermatólogo tuvo una sensibilidad del 98% (IC del 95%: 90% a 100%) y una especificidad del 30% (IC del 95%: 22% a 40%).
El número de fracasos del examen (imágenes de lesiones analizadas con aplicaciones pero clasificadas como "no evaluables" y excluidas por los autores de los estudios) varió de 3 a 31 (o 2% a 18% de lesiones analizadas). La aplicación de almacenamiento y envío tuvo una de las tasas más altas de fracaso del examen (15%). Al menos un melanoma se clasificó como no evaluable en tres de las cuatro evaluaciones de las aplicaciones.
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