¿Cuál es la exactitud de la citología exfoliativa (citología por "raspado de la piel") para el diagnóstico del carcinoma basocelular y otros tipos de cáncer de piel en adultos?

¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico del cáncer de piel?

Existen diferentes tipos de cáncer de piel. El más frecuente es el carcinoma basocelular (CCB). El CCB es un cáncer localizado que puede crecer y destruir la piel circundante. Rara vez se disemina hacia otras regiones del cuerpo, como lo hacen otros tipos de cáncer. Por lo general, los CCB de bajo riesgo muy pequeños o superficiales pueden ser tratados con cremas en lugar de cirugía, mientras que es más recomendable extraer quirúrgicamente los CCB que pueden crecer y diseminarse. La radioterapia (un tratamiento en que se utiliza la radiación para destruir las células cancerosas) también se puede utilizar si los CCB son de gran tamaño o no se pueden extraer quirúrgicamente. En general, el carcinoma escamoso (CCEc) también es un cáncer de piel localizado. En una proporción pequeña de casos, se puede diseminar a otras regiones del cuerpo, por lo que el mejor tratamiento será la extracción mediante cirugía. El melanoma es una de las formas más peligrosas de cáncer de piel, ya que tiene un potencial mayor para diseminarse a otras regiones del cuerpo, por lo que es fundamental detectarlo y extraerlo lo antes posible. Si los pacientes con CCB no reciben el diagnóstico correcto (lo que se conoce como un resultado falso negativo), se puede retrasar el tratamiento, lo que hará más complicada la cirugía. El diagnóstico de CCB cuando en realidad es otra lesión (resultado falso positivo) puede dar lugar a que se realicen tratamientos, cirugías u otras investigaciones de forma innecesaria y causar estrés y ansiedad al paciente. Si se realiza un diagnóstico incorrecto de CCB a un paciente que en realidad presenta un CCEc o melanoma, se puede retrasar el tratamiento efectivo y hacer que el CCEc o el melanoma se disemine a otros órganos, lo que puede ser muy grave.

¿Cuál es el objetivo de la revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar la exactitud diagnóstica de la técnica conocida como "citología exfoliativa" para el cáncer de piel. Los investigadores en Cochrane encontraron nueve estudios para responder a esta pregunta. Nueve estudios estuvieron relacionados con del diagnóstico del CCB; dos con el diagnóstico del CCEc y uno con el diagnóstico del melanoma.

¿Qué se estudió en la revisión?

La citología exfoliativa consiste en el raspado de la superficie de un posible cáncer de piel con una hoja de bisturí, luego se esparce una pequeña porción del raspado sobre un portaobjetos de vidrio para poder teñir las células y observarlas con un microscopio. Es menos invasiva que la biopsia de piel y rápida de realizar, con resultados disponibles de inmediato. Estas características podrían ahorrarles a los pacientes una visita adicional al consultorio para recibir los resultados de la biopsia de piel.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

La revisión examinó nueve estudios con un total de 1655 lesiones (un lunar o área de piel con una apariencia extraña en comparación con la piel circundante) a las que se les proporcionaron los diagnósticos finales*: 1120 CCB, 41 CCEc y diez melanomas.

Para la identificación del CCB, siete estudios muestran el efecto de utilizar la citología exfoliativa para confirmar la presencia de CCB en lesiones en las que los médicos tienen la sospecha. En un grupo de 1000 lesiones, de las cuales 860 (86%) en realidad son CCB, entonces:

- unos 853 pacientes tendrán un resultado de citología exfoliativa que confirma la presencia de CCB. De éstos, 14 (1,6%) no presentarán un CCB (resultado falso positivo);

- de los 147 pacientes con un resultado de la citología exfoliativa que indica ausencia de CCB, 21 (14%) en realidad presentarán un CCB (resultado falso negativo).

Un estudio comparó la exactitud de la citología exfoliativa con el uso de un microscopio manual (dermatoscopia) para el diagnóstico del CCB, pero utilizó un método diferente para extraer las células e incorporó a pacientes con un riesgo mayor de melanoma que el hallado en los otros ocho estudios.

La evidencia no fue suficiente para determinar la exactitud de la citología exfoliativa para el diagnóstico del CCEc o el melanoma.

¿Cuán confiables son los resultados de los estudios de esta revisión?

La confiabilidad en los resultados se ve reducida por las siguientes causas: el reducido número de estudios incluidos en esta revisión, la descripción deficiente de cómo los pacientes fueron seleccionados para estar incluidos en el estudio y la información limitada sobre cómo se utilizaron los resultados de los exámenes para los diagnósticos.

Los estudios no explicaron cómo habían sido derivados los pacientes para el examen de citología exfoliativa. Más importante aún, el examen se utilizó solamente en los pacientes en quienes los médicos ya habían diagnosticado un CCB mediante la inspección visual. En otras palabras, el examen se utilizaba para confirmar el diagnóstico médico. La mayoría de los estudios no incluyeron un número suficiente de pacientes con lesiones cutáneas que son similares en apariencia a un CCB para asegurarse de que este examen identificara esta patología de modo correcto. Lo anterior puede hacer que la citología exfoliativa parezca más exacta de lo que sería en la práctica real.

¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?

Los estudios se realizaron en el Reino Unido, en toda Europa y en Australia. Los autores de los estudios rara vez describieron las características de los pacientes, como la edad y la ubicación de la lesión. El porcentaje de participantes incluidos en los estudios con un diagnóstico final de CCB varió del 18% al 90% (nueve estudios). Para el CCEc fue del 4% y del 18% (dos estudios), y para el melanoma, del 5% (un estudio). No fue posible determinar a partir de los estudios cómo los médicos habían decidido que los participantes del estudio presentaban lesiones que podían ser un cáncer de piel.

¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?

No se han realizado estudios de investigación con la citología exfoliativa para diagnosticar el cáncer de piel cuando el paciente acude por primera vez al médico. Los resultados de esta revisión indican que la citología exfoliativa puede ayudar a confirmar el CCB en pacientes con lesiones cutáneas que el médico sospecha que son CCB. Este examen podría ser útil en los pacientes con CCB que necesitan tratamientos no quirúrgicos, como la radioterapia, en los que se necesita un diagnóstico tisular antes del tratamiento.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron y utilizaron los estudios publicados hasta agosto de 2016.

*En estos estudios, la biopsia fue el estándar de referencia (medio para establecer el diagnóstico final).

Conclusiones de los autores: 

Se desconoce la utilidad de la citología exfoliativa para el diagnóstico primario del cáncer de piel, ya que todos los estudios incluidos se centraron en el uso de esta técnica para confirmar diagnósticos clínicos presuntos. Hay evidencia de alta sensibilidad y especificidad para la confirmación del CCB en las lesiones con una presunción clínica alta. Como es poco probable que las decisiones de tratar el CCB de bajo riesgo en la práctica requieran confirmación diagnóstica debido a que la presunción clínica ya es alta, la citología exfoliativa podría ser muy útil en los casos de CCB donde los tratamientos contemplados exigen un diagnóstico tisular (p.ej., radioterapia). El número pequeño de estudios incluidos, el informe deficiente y la calidad metodológica variable impiden establecer conclusiones firmes para guiar la práctica clínica. A pesar de que no hay datos suficientes sobre el uso de la citología para el CCEc o el melanoma, es poco probable que esta técnica sea útil en estos escenarios ya que la preservación de la arquitectura de la lesión completa que se obtendría de una biopsia aporta información diagnóstica fundamental. Debido a la escasez de datos de buena calidad, se necesitan estudios comparativos prospectivos diseñados de modo adecuado para evaluar el valor diagnóstico de la citología exfoliativa a través de la comparación con la dermatoscopia y su valor confirmatorio en poblaciones informadas de modo apropiado, con una alta probabilidad de CCB programadas para tratamientos adicionales que requieren un diagnóstico tisular.

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Antecedentes: 

La detección exacta temprana de todos los tipos de cáncer de piel es importante para guiar el tratamiento apropiado, reducir la morbilidad y mejorar la supervivencia. El carcinoma basocelular (CCB) se localiza generalmente en la piel, pero puede infiltrarse y dañar el tejido circundante, aunque el carcinoma escamoso (CCEc) y el melanoma tienen un potencial mucho mayor para provocar metástasis y causar la muerte. La citología exfoliativa es un examen no invasivo que utiliza la técnica de frotis de Tzanck para identificar la enfermedad mediante el análisis de la estructura de las células obtenidas de las muestras raspadas. Este procedimiento sencillo es un examen diagnóstico menos invasivo que una biopsia de piel, y para el CCB puede implicar un diagnóstico inmediato que evita una visita adicional al consultorio para recibir los resultados de la biopsia de piel. Lo anterior puede beneficiar a los pacientes programados para cirugía micrográfica de Mohs o tratamientos no quirúrgicos como la radioterapia. Un raspado para citología nunca puede suministrar la misma información que una biopsia de piel, por lo que es importante confirmar para qué tipos de cáncer de piel puede ser útil.

Objetivos: 

Determinar la exactitud diagnóstica de la citología exfoliativa para la detección del carcinoma basocelular (CCB) en adultos y comparar la exactitud con la de la práctica diagnóstica estándar (inspección visual con o sin dermatoscopia). Los objetivos secundarios fueron: determinar la exactitud diagnóstica de la citología exfoliativa para la detección del CCEc, el melanoma invasivo y variantes melanocíticas intraepidérmicas atípicas y otros tipos de cáncer de piel; y para cada una de estas enfermedades secundarias, comparar la exactitud de la citología exfoliativa con la inspección visual con o sin dermatoscopia en comparaciones de exámenes directas; y determinar el efecto de la experiencia del observador.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos desde su comienzo hasta agosto de 2016: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials); MEDLINE; Embase; CINAHL; CPCI; Zetoc; Science Citation Index; US National Institutes of Health Ongoing Trials Register; NIHR Clinical Research Network Portfolio Database; y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. También se estudiaron las listas de referencias de los artículos de revisiones sistemáticas publicados.

Criterios de selección: 

Estudios que evalúan la citología exfoliativa en pacientes adultos con lesiones sospechosas de CCB, CCEc o melanoma, en comparación con un estándar de referencia de confirmación histológica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron todos los datos mediante un formulario de extracción de datos estandarizado y de evaluación de la calidad (basado en QUADAS-2). Siempre que fue posible, se calcularon la sensibilidad y la especificidad resumidas mediante el modelo de dos variables jerárquico.

Resultados principales: 

Se sintetizaron los resultados de nueve estudios que aportaron un total de 1655 lesiones al análisis, incluidos 1120 CCB (14 grupos de datos), 41 CCEc (entre 401 lesiones en dos grupos de datos) y diez melanomas (entre 200 lesiones en un grupo de datos). Tres de estos grupos de datos (uno para el CCB, otro para el melanoma y un tercero para cualquier lesión maligna) se derivaron de un estudio que también realizó una comparación directa con la dermatoscopia. Los estudios fueron de calidad moderada a deficiente, lo que implica descripciones inadecuadas de la selección de los participantes, los umbrales utilizados para los diagnósticos citológicos e histológicos y el cegamiento. El informe de la atención de los participantes antes de la derivación fue deficiente, ya que para realizar los diagnósticos se utilizaron descripciones de los criterios citodiagnósticos. Ningún estudio evaluó el uso de la citología exfoliativa como examen diagnóstico primario para la detección del CCB u otros tipos de cáncer de piel en las lesiones sospechosas de cáncer de piel. Los datos agrupados de siete estudios que usaron los criterios citomorfológicos estándar (pero diversos métodos de tinción) para detectar el CCB en los pacientes con una presunción clínica alta de CCB calcularon la sensibilidad y la especificidad de la citología exfoliativa del 97,5% (IC del 95%: 94,5% a 98,9%) y del 90,1% (IC del 95%: 81,1% a 95,1%), respectivamente. Cuando se aplica a una población hipotética de 1000 lesiones con presunción clínica de CCB y una prevalencia mediana observada de la patología del 86%, la citología exfoliativa no diagnosticaría 21 CCB y produciría 14 diagnósticos falsos positivos de CCB. No hubo confirmación histológica de melanoma en ninguno de los casos falsos positivos. No se dispone de datos suficientes para establecer afirmaciones resumidas con respecto a la exactitud de la citología exfoliativa para detectar el melanoma o el CCEc, ni de su exactitud en comparación con la dermatoscopia.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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