Resultados clave
La evidencia sugiere que el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) es la mejor opción de primera línea para disminuir la pérdida de sangre menstrual (PSM); los antifibrinolíticos son probablemente el segundo mejor, y los progestágenos de ciclo largo son el tercero mejor. Debido a algunas limitaciones en la evidencia, no se sabe con seguridad cuál es el verdadero efecto de estos tratamientos de primera línea para la percepción de la mejora y la satisfacción.
En el caso de los tratamientos de segunda línea, la evidencia sugiere que cualquier tipo de histerectomía es el mejor tratamiento para reducir el sangrado, a pesar de que se trata de una cirugía mayor, y la ablación endometrial resectoscópica (AER) y la ablación endometrial no resectoscópica (AENR) son la segunda y tercera mejor opción. No hay certeza del verdadero efecto de los tratamientos de segunda línea sobre la amenorrea (ausencia de pérdida de sangre menstrual). La evidencia sugiere que la histerectomía mínimamente invasiva aumenta la satisfacción en gran medida. La AENR aumenta la satisfacción, pero no hay certeza sobre el verdadero efecto del resto de intervenciones.
¿Qué es el sangrado menstrual abundante?
El sangrado menstrual abundante se define como una pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere en la calidad de vida de las personas que menstrúan. Es muy frecuente y puede afectar a entre el 20% y el 50% de quienes menstrúan durante su edad reproductiva. Hay diferentes tratamientos disponibles, cada uno con sus pros y contras. El mejor tratamiento depende de la edad, de si se tiene o quiere tener hijos, de las preferencias personales y de los antecedentes médicos, entre otros aspectos.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería conseguir una revisión global de toda la evidencia publicada sobre los diferentes tratamientos para el sangrado menstrual abundante. Interesaba sobre todo averiguar si los tratamientos eran efectivos para reducir el sangrado menstrual y mejorar la satisfacción de las mujeres. Asimismo, se quería saber cómo afectaba el tratamiento a la calidad de vida, qué efectos secundarios provocaba y si las mujeres necesitaban más tratamiento.
¿Qué se hizo?
Este estudio es una revisión global de revisiones, lo que significa que se buscaron estudios publicados que sintetizaran los resultados de otros estudios sobre diferentes tratamientos para el sangrado menstrual abundante. Después se intentó proporcionar una revisión global de toda esa evidencia. Se analizó la certeza de la evidencia con base en factores como el tamaño del estudio y el rigor metodológico. Se clasificaron los tratamientos en función de las características de las pacientes, incluyendo el deseo (intención) de un futuro embarazo, el fracaso de un tratamiento anterior o el haber sido derivadas para una intervención quirúrgica. El tratamiento de primera línea incluía intervenciones médicas y el tratamiento de segunda línea incluía el DIU-LNG más intervenciones quirúrgicas. Por lo tanto, el DIU-LNG se incluyó en los tratamientos de primera y segunda línea. Se utilizó el metanálisis en red, un método estadístico que compara todas las intervenciones al mismo tiempo, para averiguar qué tratamientos produjeron los mejores resultados para los pacientes.
¿Qué se encontró?
Se encontraron nueve revisiones con 104 estudios, un total de 11 881 participantes. En total, los datos analizados proceden de 85 ensayos y 9950 participantes. Las intervenciones médicas incluidas fueron: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antifibrinolíticos (ácido tranexámico), anticonceptivos orales combinados (AOC), anillo vaginal combinado (AVC), progestágenos por vía oral de ciclo largo y lúteo, DIU-LNG, etamsilato y danazol (incluidos solamente para aportar evidencia indirecta). Estos se compararon con placebo (tratamiento simulado). Las intervenciones quirúrgicas incluidas fueron histerectomía abierta (abdominal), mínimamente invasiva (vaginal o laparoscópica) y por vía no especificada (o a elección del cirujano), AER, AENR y ablación endometrial (AE) no especificada.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en alguna evidencia es moderada, pero es de baja a muy baja para la mayoría. Las principales razones fueron que los estudios a menudo no eran ciegos, lo que significa que los participantes sabían qué tratamiento estaban recibiendo, y eso podría haber cambiado su percepción; la evidencia directa e indirecta no era lo suficientemente similar como para compararlas en la red; y el rango de los resultados era demasiado amplio.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La última búsqueda de revisiones fue en julio de 2021.
La evidencia sugiere que el DIU-LNG es el mejor tratamiento de primera línea para reducir la pérdida de sangre menstrual (PSM); los antifibrinolíticos son probablemente el segundo mejor, y los progestágenos de ciclo largo son probablemente el tercero mejor. No se puede sacar conclusiones sobre el efecto de los tratamientos de primera línea en la percepción de la mejoría y la satisfacción, ya que la evidencia se calificó de certeza muy baja. En cuanto a los tratamientos de segunda línea, la evidencia sugiere que la histerectomía es el mejor tratamiento para reducir la hemorragia, seguido de la AER y la AENR. No hay certeza del efecto sobre la amenorrea ya que la evidencia se calificó de certeza muy baja. La histerectomía mínimamente invasiva podría aumentar la satisfacción en gran medida, y la AENR también aumenta la satisfacción, pero no hay seguridad sobre el verdadero efecto del resto de intervenciones de segunda línea, ya que la evidencia fue calificada de certeza muy baja.
La menorragia es la pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere con la calidad de vida de las mujeres, independientemente de la cantidad absoluta de sangrado. Es una enfermedad muy frecuente en las mujeres en edad reproductiva y afecta a entre dos y cinco de cada 10 mujeres. Actualmente existen diversos tratamientos, tanto médicos (hormonales o no hormonales) como quirúrgicos, para la menorragia con diferente efectividad, aceptabilidad, costes y efectos secundarios. El mejor tratamiento dependerá de la edad de la mujer, su intención de quedarse embarazada, la presencia de otros síntomas y sus opiniones y preferencias personales.
Identificar, evaluar sistemáticamente y resumir todas la evidencia de los estudios incluidos en las revisiones Cochrane sobre el tratamiento de la menorragia, utilizando revisiones con participantes y desenlaces comparables, y presentar una clasificación de los tratamientos de primera y segunda línea.
Se buscaron las revisiones Cochrane publicadas sobre las intervenciones para la menorragia en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. Los desenlaces principales fueron el sangrado menstrual y la satisfacción. Los desenlaces secundarios incluían la calidad de vida, los eventos adversos y la necesidad de tratamiento adicional. Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente las revisiones sistemáticas, extrajeron los datos y evaluaron la calidad. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. La calidad de las revisiones se evaluó mediante la herramienta de Evaluación de la Calidad Metodológica de las Revisiones Sistemáticas (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews [AMSTAR]) 2, y se evaluó la certeza de la evidencia de cada desenlace mediante el sistema GRADE. Se agruparon las intervenciones en tratamientos de primera y segunda línea, teniendo en cuenta las características de las participantes (deseo de un futuro embarazo, fracaso del tratamiento anterior, candidatura para cirugía). Los tratamientos de primera línea incluían intervenciones médicas, y los de segunda línea incluían tanto el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) como tratamientos quirúrgicos. Por tanto, el DIU-LNG se incluye en ambos grupos. Se desarrollaron redes diferentes para los tratamientos de primera y segunda línea. Se realizaron metanálisis en red de todos los desenlaces, excepto en el caso de la calidad de vida, para el que se hicieron metanálisis pareados. Se informó el rango medio, las estimaciones de red para la diferencia de medias (DM) o la odds ratio (OR), con intervalos de confianza (IC) del 95%, y la certeza de la evidencia (certeza moderada, baja o muy baja).
También se analizaron diferentes técnicas de ablación y resección endometrial por separado de la red principal: resección endometrial transcervical (TCRE, por sus siglas en inglés) con o sin bola rodante, otra ablación endometrial resectoscópica (AER), ablación endometrial no resectoscópica por microondas (AENR), ablación hidrotermal AENR, AENR bipolar, AENR con globo y otra AENR.
Se incluyeron nueve revisiones sistemáticas publicadas en la Biblioteca Cochrane hasta julio de 2021. Se actualizaron las revisiones que tenían más de dos años. En julio de 2020, se comenzó una revisión global sin revisiones nuevas sobre el tema. Las intervenciones médicas incluidas fueron: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antifibrinolíticos (ácido tranexámico), anticonceptivos orales combinados (AOC), anillo vaginal combinado (AVC), progestágenos orales de ciclo largo y lúteos, DIU-LNG, etamsilato y danazol (incluidos para aportar evidencia indirecta), que se compararon con placebo. Las intervenciones quirúrgicas fueron: histerectomía abierta (abdominal), mínimamente invasiva (vaginal o laparoscópica) y no especificada (o a elección del cirujano), AER, AENR, ablación endometrial (AE) no especificada y DIU-LNG. Las intervenciones se agruparon de la siguiente manera:
Tratamientos de primera línea
La evidencia de 26 estudios con 1770 participantes sugieren que el DIU-LNG reduce en gran medida la pérdida de sangre menstrual (PSM; rango medio 2,4, DM -105,71 mL/ciclo, IC del 95%: -201,10 a -10,33; evidencia de certeza baja); los antifibrinolíticos probablemente reducen la PSM (rango medio 3,7; DM -80,32 ml/ciclo, IC del 95%: -127.67 a -32,98; evidencia de certeza moderada); los progestágenos de ciclo largo reducen la PSM (rango medio 4,1; DM -76,93 ml/ciclo, IC del 95%: -153,82 a -0,05; evidencia de certeza baja), y los AINE reducen ligeramente la PSM (rango medio 6,4; DM -40,67 ml/ciclo, IC del 95%: -84,61 a 3,27; evidencia de certeza baja; rango medio del comparador de referencia 8,9). No hay certeza del verdadero efecto del resto de intervenciones y del análisis de sensibilidad para la reducción de la PSM, ya que la evidencia fue calificada de certeza muy baja.
No hay certeza del verdadero efecto de cualquier intervención (evidencia de certeza muy baja) sobre la percepción de mejora y satisfacción.
Tratamientos de segunda línea
La reducción de la hemorragia está relacionada con el tipo de histerectomía (total o supracervical/subtotal), no con la vía de administración, por lo que se combinaron todas las vías de histerectomía para los desenlaces de la hemorragia. Se evaluó la reducción de la PSM sin datos imputados (11 ensayos, 1790 participantes) y con datos imputados (15 ensayos, 2241 participantes). La evidencia sin datos imputados sugieren que la histerectomía (rango medio 1,2; OR 25,71; IC del 95%: 1,50 a 439,96; evidencia de certeza baja) y la AER (rango medio 2,8; OR 2,70; IC del 95%: 1,29 a 5,66; evidencia de certeza baja) reducen en gran medida la PSM, y la AENR probablemente reduce en gran medida la PSM (rango medio 2,0; OR 3,32; IC del 95%: 1,53 a 7,23; evidencia de certeza moderada). La evidencia con datos imputados sugiere que la histerectomía reduce en gran medida la PSM (rango medio 1,0; OR 14,31; IC del 95%: 2,99 a 68,56; evidencia de certeza baja) y la AER probablemente reduce en gran medida la PSM (rango medio 2,2; OR 2,87; IC del 95%: 1,29 a 6,05; evidencia de certeza moderada). No hay certeza del verdadero efecto de la AER (evidencia de certeza muy baja). No hay certeza del efecto sobre la amenorrea (evidencia de certeza muy baja).
La evidencia de 27 ensayos con 4284 participantes indican que la histerectomía mínimamente invasiva produce un gran aumento de la satisfacción (rango medio 1,3; OR 7,96; IC del 95%: 3,33 a 19,03; evidencia de certeza baja), y la AENR también aumenta la satisfacción (rango medio 3,6; OR 1,59; IC del 95%: 1,09 a 2,33; evidencia de certeza baja), pero no se sabe con certeza el verdadero efecto del resto de intervenciones (evidencia de certeza muy baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.