Revisión sistemática de emulsiones de lípidos para nutrición intravenosa en recién nacidos prematuros.

Pregunta de la revisión: ¿cuáles emulsiones de lípidos (EL) tienen los mejores resultados en recién nacidos prematuros con y sin enfermedad hepática y trastornos quirúrgicos?

Antecedentes: a los recién nacidos prematuros que necesitan nutrición (alimentación) por vía intravenosa (a través de una vena; denominada nutrición parenteral) habitualmente se les administró emulsiones grasas a base de aceite de soya puro. Sin embargo, el alto contenido de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) y de fitoesteroles en las emulsiones grasas a base de aceite de soya puro podría ser perjudicial y contribuir con la hepatopatía asociada con la nutrición parenteral (HPANP). Las emulsiones de lípidos (EL) recientes de fuentes de lípidos alternativas, como el aceite de pescado, podrían mejorar los resultados clínicos en los recién nacidos prematuros disminuyendo el contenido en AGPI y al mismo tiempo podrían proporcionar beneficios específicos de las fuentes de lípidos.

Características de los estudios: se buscó en la bibliografía médica y se identificaron 29 estudios (que incluyeron a 2037 recién nacidos prematuros). Esta evidencia está actualizada hasta el 18 de junio de 2018.

Hallazgos clave: en la población de recién nacidos prematuros, sin hepatopatía ni trastornos quirúrgicos, ninguna EL resultó superior a otra para el crecimiento, la hepatopatía, la mortalidad, la retinopatía (enfermedad ocular), las infecciones ni la enfermedad pulmonar crónica.

Si bien la evidencia fue muy limitada y de calidad muy baja para indicar si las EL a base de aceite de pescado podrían mejorar los resultados relacionados con la hepatopatía, en recién nacidos con enfermedad hepática preexistente, esta evidencia se basó en una cantidad limitada de recién nacidos de dos estudios pequeños, uno de ellos se finalizó en forma precoz y no se pueden establecer conclusiones certeras.

Conclusiones: en base a esta revisión, ninguna EL en particular es mejor que otra para la nutrición intravenosa en recién nacidos prematuros. Actualmente se cuenta con una cantidad insuficiente de evidencia proveniente de estudios bien diseñados sobre los beneficios de las EL de aceite de pescado para mejorar los resultados relacionados con la enfermedad hepática en recién nacidos con hepatopatía preexistente o trastornos quirúrgicos. Se necesitan estudios de investigación adicionales para establecer la función de las El de aceite de pescado para los resultados de la hepatopatía en recién nacidos prematuros, así como estudios sobre la composición ideal de las emulsiones de lípidos para recién nacidos prematuros.

Conclusiones de los autores: 

En la revisión actual, ninguna EL en particular, con o sin aceite de pescado, fue mejor que otra EL en recién nacidos prematuros para prevenir la HPANP/colestasis, el crecimiento, la mortalidad, la RDP, la DBP y otros resultados neonatales.

Actualmente, en los recién nacidos prematuros con trastornos quirúrgicos o colestasis, no existe suficiente evidencia proveniente de estudios aleatorios para determinar con cualquier grado de certeza si las EL de aceite de pescado representan una ventaja para prevenir o resolver la colestasis o algún otro resultado clínico.

Se justifica la realización de estudios de investigación adicionales, con ensayos más amplios y bien diseñados, para evaluar la composición ideal de las EL en recién nacidos prematuros y el papel que juegan las EL a base de aceite de pescado y otras emulsiones de lípidos en la prevención y resolución de la HPANP, la RDP y otros resultados clínicos.

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Antecedentes: 

Las emulsiones de lípidos a base de aceite de soya (EL-S) utilizadas habitualmente tienen un alto contenido de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) y fitoesteroles que podrían contribuir con los efectos adversos en los recién nacidos prematuros. Actualmente se dispone de emulsiones de lípidos (EL) más recientes de diferentes fuentes de lípidos para administrar a los recién nacidos prematuros.

Objetivos: 

Comparar la seguridad y la eficacia de todas las emulsiones de lípidos para nutrición parenteral (NP) en recién nacidos prematuros (menos de 37 semanas de gestación), incluidos los recién nacidos prematuros con trastornos quirúrgicos o con hepatopatía asociada con la nutrición parenteral (HPANP)/colestasis a través de comparaciones directas y metanálisis pareadas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2018, Número 5), MEDLINE (1946 al 18 de junio de 2018), Embase (1974 al 18 de julio de 2018), CINAHL (1982 al 18 de junio de 2018), MIDRIS (1971 al 31 de mayo de 2018), actas de congresos, registros de ensayos (ClinicalTrials.gov y la Plataforma y Registro de Ensayos de la OMS) y en las listas de referencias de artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Estudios controlados aleatorios o cuasialeatorios en recién nacidos prematuros con o sin trastornos quirúrgicos o HPANP dentro de los primeros seis meses de vida.

Obtención y análisis de los datos: 

El análisis y la obtención de datos se ajustaron a los métodos del Grupo Cochrane de Neonatología. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de los resultados importantes, además de informar sobre la significación estadística de los resultados.

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó 29 estudios (n=2037). Las emulsiones de lípidos se clasificaron en tres grandes grupos: 1. todas las LE que contienen aceite de pescado, incluida la EL de aceite de pescado puro (EL-P) y la EL de varias fuentes (p.ej. EL de triglicéridos de cadena media (TCM)-aceite de oliva-pescado-soya (EL-MOPS), EL de TCM-aceite de pescado-soya (EL-MPS) y EL de aceite de oliva-pescado-soya (EL-OPS); 2. EL-S convencional; 3. EL alternativo (p.ej. EL-TCM-aceite de soya (EL-MS), EL-aceite de oliva-soya y EL a base de aceite de borraja).

Se tuvieron en cuenta estas comparaciones amplias: EL de aceite de pescado versus EL de aceite de fuentes diferentes al pescado; EL de aceite de pescado versus EL de otra fuente de aceite de pescado; EL alternativa versus EL-S; EL alternativa versus otras EL alternativas en recién nacidos prematuros de menos de 37 semanas de gestación, recién nacidos prematuros con trastornos quirúrgicos y recién nacidos prematuros con HPANP/colestasis. En estos grupos más amplios se incluyeron las comparaciones por subgrupos individuales de cada preparación de EL.

La mayoría de los estudios con recién nacidos prematuros utilizaron NP para la duración media de cuatro semanas o menos y para la duración más prolongada, en recién nacidos con colestasis o con trastornos quirúrgicos.

El resultado primario de HPANP/colestasis se definió como bilirrubina conjugada (bilC) de 2 mg/dl, o mayor, y resolución de la HPANP/colestasis como bilC menor que 2 mg/dl. Hubo heterogeneidad en las definiciones utilizadas por los estudios incluidos respecto de los valores de corte de bilC que variaron de 17,1 μmol/L (1 mg/dl) a 50 μmol/l (aproximadamente 3 mg/dl).

En los recién nacidos prematuros, el metanálisis no halló evidencia de diferencias en la incidencia de HPANP/colestasis (valor de corte de bilC: 2 mg/dl) entre las El de aceite de pescado y todas las EL de aceites de fuentes diferentes al pescado (cociente de riesgos típico [CR] 0,61; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 1,56; diferencia de riesgos [DR] típica –0,03; IC del 95%: –0,08 a 0,02; cuatro estudios; n= 328; evidencia de calidad baja).

También se tuvo en cuenta un resultado que permitiera cualquier definición de HPANP (diferentes valores de corte de bilC). En el metanálisis de HPANP/colestasis, que utilizó cualquier definición y que se limitó a los estudios con riesgo de sesgo incierto o bajo, no hubo evidencia de diferencias entre las EL de aceite de pescado y las EL de aceites de fuentes diferentes al pescado, respecto de la incidencia de colestasis (CR típico 0,80; IC del 95%: 0,53 a 1,21; DR típica –0,02; IC del 95%: –0,05 a 0,02; 10 estudios; n= 1024; evidencia de calidad baja). En los metanálisis de subgrupos no hubo evidencia de diferencias en los tipos individuales de EL en ninguna comparación.

En los recién nacidos prematuros con trastornos quirúrgicos o colestasis, solamente un pequeño estudio informó que no hubo evidencia de diferencias en la resolución ni en la incidencia de colestasis, respectivamente, con la administración de EL-P versus EL-S (con un valor de corte de bilC de 2 mg/dl).

En recién nacidos prematuros con HPANP/colestasis (con cualquier definición), el metanálisis reveló un grado menor de colestasis con la administración de EL de aceite de pescado en comparación con la EL-S (CR típico 0,54; IC del 95%: 0,32 a 0,91; DR típica –0,39; IC del 95%: –0,65 a –0,12; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] de 3; IC del 95%: 2 a 9; dos estudios; n=40; evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, este resultado tuvo muy pocos participantes procedentes de dos estudios pequeños con diferencias metodológicas, uno de los cuales se finalizó en forma precoz, lo cual aumentó la falta de certeza sobre las estimaciones del efecto.

No hubo diferencias entre los tipos de EL en los metanálisis pareados para el crecimiento en recién nacidos prematuros. Hubo una cantidad escasa de estudios sobre recién nacidos prematuros con trastornos quirúrgicos o colestasis para realizar el metanálisis del crecimiento y de la mayoría de los demás resultados.

En los resultados secundarios sobre los recién nacidos prematuros, no hubo diferencias entre los metanálisis de EL a base de aceite de pescado y EL de fuentes diferentes al pescado para la retinopatía grave del prematuro (RDP) (estadio 3 o mayor, o la necesidad de cirugía: CR típico 0,80; IC del 95%: 0,55 a 1,16; DR típica –0,03; IC del 95%: –0,07 a 0,02; siete estudios; n = 731; evidencia de muy baja calidad). En ninguna de las comparaciones hubo diferencias en los tipos de EL en los metanálisis pareados para: mortalidad, displasia broncopulmonar (DBP), duración de la ventilación, conducto arterioso permeable, sepsis, enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, ictericia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, contenido de lípidos dentro de las células hepáticas y niveles de bilirrubina conjugada.

En los recién nacidos con cirugías, un estudio (n= 19) no halló diferencias en la mortalidad, las tasas de sepsis, la bilC ni en los resultados del neurodesarrollo con EL-P versus EL-S.

En los recién nacidos con colestasis, no hubo evidencia de diferencias en la mortalidad ni en la sepsis en los metanálisis entre EL de aceite de pescado y EL-S; (dos estudios; n=40; evidencia de muy baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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