Uso de antibióticos para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con enfermedad hepática avanzada

¿Cuál fue el objetivo de esta Revisión Cochrane?

Los pacientes con enfermedad hepática avanzada (cirrosis hepática, o cicatrización del hígado en etapa tardía con complicaciones) corren riesgo de presentar una acumulación anormal de líquido en el abdomen, denominada ascitis. Este líquido puede infectarse con bacterias, sin que se sepa la causa. Lo anterior se denomina "peritonitis bacteriana espontánea". Es importante prevenir la peritonitis bacteriana espontánea en los pacientes que tienen un riesgo alto, ya que está asociada a un riesgo de muerte importante. Los antibióticos se suelen utilizar en los pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas y ascitis para ayudar a prevenir la peritonitis bacteriana espontánea, pero no está claro si son efectivos y, en caso de serlo, no se sabe cuál antibiótico es el más efectivo.

El objetivo fue determinar el mejor tratamiento antibiótico disponible (si lo hubiera) para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Se recopilaron y analizaron todos los estudios de investigación pertinentes y se encontraron 29 ensayos clínicos aleatorizados (los participantes se asignan al azar a uno de los dos grupos de tratamiento). Durante el análisis de los datos, se utilizaron las técnicas Cochrane estándar, lo que permitió realizar una comparación directa solamente de dos tratamientos a la vez. También se utilizaron técnicas avanzadas, que permiten comparaciones indirectas de más de dos tratamientos simultáneos (habitualmente denominadas «metanálisis en red»). El objetivo fue recabar evidencia directa e indirecta fiable.

Fecha de la búsqueda bibliográfica

Noviembre de 2018.

Mensajes clave

Solo se realizaron dos estudios pequeños sin defectos y, debido a la gran incertidumbre de los resultados de los análisis obtenidos, los autores no pudieron establecer si los antibióticos fueron efectivos y, en caso afirmativo, cuál se debe utilizar. De 1564 participantes, el 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis presentaron peritonitis bacteriana espontánea, y de 2169 participantes, alrededor del 15% murieron en un plazo de 12 meses.

La fuente de financiamiento no estuvo clara en 18 estudios. Las compañías farmacéuticas financiaron cinco estudios. No hubo preocupaciones en cuanto a la fuente de financiación de los seis estudios restantes.

¿Qué estudió la revisión?

Se estudiaron adultos con enfermedades hepáticas avanzadas de diversas causas, y que se sometieron a un tratamiento preventivo para evitar el desarrollo de una peritonitis bacteriana espontánea. Los participantes recibieron diferentes antibióticos o ningún antibiótico. Se excluyeron los estudios con pacientes que ya se habían sometido a un trasplante hepático y en los cuales los pacientes recibieron antibióticos para tratar la peritonitis bacteriana espontánea o por cualquier otra causa. La edad media de los participantes, cuando se la informó, osciló entre 42 y 63 años. Los tipos de antibióticos administrados fueron quinolonas, rifamicinas, sulfonamidas y aminoglucósidos. Los autores deseaban recabar y analizar los datos sobre la mortalidad, la calidad de vida, los efectos secundarios graves y no graves, el tiempo transcurrido hasta el trasplante hepático, el tiempo transcurrido hasta la presentación de peritonitis bacteriana espontánea, el tiempo transcurrido hasta la presentación de otras complicaciones de la enfermedad hepática avanzada y la duración de la estancia hospitalaria.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Los 29 estudios incluyeron una pequeña cantidad de participantes (3896 participantes). Los datos de los estudios fueron escasos. Veintitrés estudios con 2587 participantes proporcionaron datos para los análisis. El seguimiento en los ensayos varió de uno a 12 meses. La revisión muestra que:

- de los diez antibióticos diferentes comparados en los ensayos, la norfloxacina y la rifaximina fueron los más utilizados;
- 15 de cada 100 pacientes murieron en el plazo de 12 meses, y diez de cada 100 pacientes presentaron peritonitis bacteriana espontánea;
- tal vez la administración de antibióticos preventivos no represente una diferencia en el porcentaje de muertes ni de pacientes con complicaciones graves; sin embargo, no se pueden descartar diferencias potencialmente importantes;
- ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida ni la presentación sintomática de peritonitis bacteriana espontánea;
- hubo evidencia que demostró que el porcentaje de pacientes que presentó una peritonitis bacteriana espontánea, según los criterios de laboratorio, podría reducirse con sulfonamidas en comparación con no utilizar antibióticos (difícil de estimar el grado de reducción);
- hubo evidencia de diferencias en otros resultados como cualquier tipo de complicación, trasplante hepático y otros signos de insuficiencia hepática, pero estas diferencias no fueron constantes. Por lo tanto, los resultados no son fiables y no se pueden establecer conclusiones sobre la efectividad de los antibióticos;
- es necesario que los futuros ensayos estén bien diseñados.

Calidad de la evidencia

No se pueden establecer conclusiones de estos ensayos debido a la escasez de datos.

Conclusiones de los autores: 

En función de la evidencia de certeza muy baja, existe una incertidumbre importante acerca de si la profilaxis con antibióticos es beneficiosa, y en caso afirmativo, qué profilaxis con antibióticos es más beneficiosa en los pacientes con cirrosis y ascitis con bajo contenido de proteínas o con antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea.

Los futuros ensayos clínicos aleatorizados deben tener un poder estadístico adecuado, deben poseer cegamiento, deben evitar los abandonos posteriores a la aleatorización (o realizar un análisis por intención de tratar) y deben utilizar resultados clínicamente importantes como la mortalidad, la calidad de vida relacionada con la salud y los eventos de descompensación.

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Antecedentes: 

Aproximadamente el 2,5% de todas las hospitalizaciones en pacientes con cirrosis hepática se deben a peritonitis bacteriana espontánea. La peritonitis bacteriana espontánea se asocia con una mortalidad importante a corto plazo; por consiguiente, es importante prevenir la peritonitis bacteriana espontánea en los pacientes con alto riesgo de padecerla. La profilaxis con antibióticos constituye el principal método preventivo, aunque debe sopesarse teniendo el cuenta el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea farmacorresistente, que es difícil de tratar, además de otros eventos adversos. Se dispone de diversos tratamientos profilácticos con antibióticos; sin embargo, hay incertidumbre sobre la eficacia relativa y la combinación óptima.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos profilácticos con antibióticos para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis hepática mediante un metanálisis en red y generar clasificaciones de los diferentes tratamientos profilácticos con antibióticos según la seguridad y la eficacia.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos hasta noviembre 2018, para identificar ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con cirrosis con riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea.

Criterios de selección: 

Solo se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) en adultos con cirrosis que se sometieron a un tratamiento profiláctico para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea. Se excluyeron los ensayos clínicos aleatorizados en los que los participantes se habían sometido previamente a un trasplante hepático o cuando recibían antibióticos para el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea o con otros fines.

Obtención y análisis de los datos: 

Se realizó un metanálisis en red con OpenBUGS mediante métodos bayesianos y se calcularon el odds ratio, el cociente de tasas y el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de credibilidad (ICr) del 95% en función de un análisis de casos disponibles, según las guías del National Institute of Health y de la Care Excellence Decision Support Unit.

Resultados principales: 

La revisión incluyó 29 ensayos clínicos aleatorizados (3896 participantes; nueve regímenes de antibióticos: ciprofloxacina, neomicina, norfloxacina, norfloxacina más neomicina, norfloxacina más rifaximina, rifaximina, rufloxacina, esparfloxacina, sulfametoxazol más trimetoprima), y «ninguna intervención activa». Se incluyeron 23 ensayos (2587 participantes) en uno o más resultados de la revisión. Los ensayos que proporcionaron la información incluyeron a pacientes con cirrosis debida a diversas etiologías, con o sin otras manifestaciones de descompensación, con ascitis de bajo contenido de proteínas o con antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea. El seguimiento en los ensayos varió de uno a 12 meses. Muchos de los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo y la certeza general de la evidencia fue baja o muy baja. En general, aproximadamente el 10% de los participantes del ensayo desarrollaron peritonitis bacteriana espontánea y el 15% de los participantes del ensayo murieron.

No hubo evidencia de diferencias entre ninguno de los antibióticos y ninguna intervención en cuanto a la mortalidad (certeza muy baja) o el número de eventos adversos graves (certeza muy baja). Sin embargo, debido a los amplios ICr, no se pueden descartar diferencias clínicamente importantes en estos resultados. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud ni sobre la proporción de pacientes con eventos adversos graves.

No hubo evidencia de diferencias entre ninguno de los antibióticos y ninguna intervención, en cuanto a la proporción de pacientes con «cualquier evento adverso» (certeza muy baja), el trasplante hepático (certeza muy baja), ni la proporción de pacientes que desarrolló peritonitis bacteriana espontánea (certeza muy baja). El número de «cualquier» evento adverso por participante fue menor con la norfloxacina (cociente de tasas 0,74; ICr del 95%: 0,59 a 0,94; 4 ensayos, 546 participantes; certeza baja) y con el sulfametoxazol más trimetoprima (cociente de tasas 0,19; ICr del 95%: 0,02 a 0,81; 1 ensayo, 60 participantes; certeza baja) versus ninguna intervención activa. No hubo evidencia de diferencias entre los otros antibióticos y ninguna intervención en el número de «cualquier» evento adverso por participante (certeza muy baja). Hubo un número menor de otros eventos de descompensación con rifaximina versus ninguna intervención activa (cociente de tasas 0,61; ICr del 65%: 0,46 a 0,80; 3 ensayos, 575 participantes; certeza baja) y norfloxacina más neomicina (cociente de tasas 0,06; ICr del 95% 0,00 a 0,33; 1 ensayo, 22 participantes; certeza baja). No hubo evidencia de diferencias entre los otros antibióticos y ninguna intervención en el número de eventos de descompensación por participante (certeza muy baja). Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud ni la presentación de peritonitis bacteriana espontánea sintomática.

Cabe esperar que exista cierta correlación entre los resultados anteriores, y que las intervenciones demuestren ser efectivas en varios resultados. En este caso no fue así. Las posibles razones de ello son la escasez de datos y el sesgo de notificación selectivo; en consecuencia, los resultados no son fiables. Por lo tanto, no se puede establecer ninguna conclusión a partir de estas diferencias incoherentes que se basan en datos escasos.

No hubo evidencia de que hubiera diferencias en los análisis de subgrupos (realizados cuando fue posible) basados en si la profilaxis era primaria o secundaria.

Financiación: las fuentes de financiación de cinco ensayos fueron las organizaciones que se beneficiarían con los resultados del estudio; seis ensayos no recibieron financiación adicional o bien fueron financiados por organizaciones neutrales; y la fuente de financiación de los 18 ensayos restantes no estuvo clara.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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