¿Cuál es el objetivo de esta Revisión Cochrane?
Determinar cuál es el mejor tratamiento disponible para la ascitis (acumulación anormal de líquido en el abdomen) en pacientes con enfermedad hepática avanzada (cirrosis hepática o cicatrización del hígado en etapa avanzada con complicaciones). Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen un riesgo importante de muerte. Por lo tanto, es importante tratar a estos pacientes, pero actualmente no están claros los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos disponibles. Los autores de esta revisión recopilaron y analizaron todos los estudios de investigación relevantes con el objetivo de encontrar cuál es el mejor tratamiento. Se encontraron 49 ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan al azar a uno de dos grupos de tratamiento). Durante el análisis de los datos, los autores utilizaron los métodos estándar de Cochrane, que permiten la comparación de sólo dos tratamientos a la vez. Los autores también utilizaron técnicas avanzadas que permiten la comparación de múltiples tratamientos de forma simultánea (lo que habitualmente se denomina "metanálisis en red [o indirecto]").
Fecha de la búsqueda bibliográfica
mayo de 2019
Mensajes clave
Ninguno de los estudios se realizó sin deficiencias, y por ello, hay una gran incertidumbre en los resultados. Aproximadamente uno de tres participantes con cirrosis y ascitis de los ensayos que recibieron el tratamiento estándar de drenaje de líquidos (paracentesis) más reposición de líquidos murieron en el transcurso de los 11 meses de tratamiento. En 21 estudios no estuvo clara la fuente de financiación y organizaciones comerciales financiaron cuatro estudios. No hubo preocupaciones en cuanto a la fuente de financiación de los 24 ensayos restantes.
¿Qué se estudió en la revisión?
Esta revisión consideró a pacientes adultos de cualquier sexo, edad y origen étnico, con enfermedad hepática avanzada debido a diversas causas y ascitis. Los participantes recibieron tratamientos diferentes para la ascitis. Los autores excluyeron los estudios realizados en pacientes que habían recibido previamente un trasplante de hígado. La edad media de los participantes, cuando se informó, varió entre 43 y 64 años. Los tratamientos utilizados en los ensayos incluyeron paracentesis más reposición de líquidos (considerado actualmente el tratamiento estándar), diferentes clases de diuréticos (fármacos que aumentan la eliminación líquidos a través de la orina) y la derivación portosistémica intrahepática transyugular (un canal artificial que conecta los diferentes vasos sanguíneos que transportan sangre desoxigenada [sistema venoso]) dentro del hígado para reducir la presión acumulada en el sistema venoso portal, uno de los dos sistemas venosos que drena el hígado. Los autores de la revisión querían reunir y analizar datos sobre la muerte (porcentaje de muertes en el seguimiento máximo), la calidad de vida, los eventos adversos graves y no graves, el tiempo transcurrido hasta el trasplante de hígado, la resolución de la ascitis y el desarrollo de otras complicaciones de la enfermedad hepática avanzada.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los 49 estudios incluyeron un escaso número de participantes (3521 participantes). Los datos de los estudios fueron escasos. Cuarenta y dos estudios con 2870 participantes proporcionaron datos para los análisis. El seguimiento de los participantes de los ensayos varió desde menos de una semana hasta siete años. La revisión muestra que hay evidencia de certeza baja o muy baja de lo siguiente:
- Aproximadamente uno de tres pacientes con cirrosis y ascitis que recibieron el tratamiento estándar de drenaje de líquidos (paracentesis) más reposición de líquidos murieron en el transcurso de 11 meses.
- Ninguna de las intervenciones disminuyó el porcentaje de muertes, el número de complicaciones ni el trasplante de hígado en comparación con la paracentesis más la reposición de líquidos.
- La derivación portosistémica intrahepática transyugular puede ser nueve veces más efectiva en la resolución de la ascitis en comparación con la paracentesis más el reemplazo de líquidos.
- Añadir antagonistas de la aldosterona (una clase de diuréticos) puede ser 30 veces más efectivo en la resolución de la ascitis en comparación con la paracentesis más el reemplazo de líquidos.
- El uso de antagonistas de la aldosterona más diuréticos de asa (otra clase de diuréticos) como sustituto de la paracentesis más el reemplazo de líquidos puede duplicar el desarrollo de otras complicaciones hepáticas de la cirrosis.
- Ninguno de los ensayos que compararon otros tratamientos con la paracentesis más reposición de líquidos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud ni la recuperación sintomática de la ascitis.
- Se necesitan ensayos futuros bien diseñados para determinar el mejor tratamiento para los pacientes con cirrosis y ascitis.
Sobre la base de evidencia de certeza muy baja, existe una considerable incertidumbre acerca de si las intervenciones para la ascitis en pacientes con cirrosis hepática descompensada disminuyen la mortalidad, los eventos adversos o el trasplante de hígado en comparación con la paracentesis más reposición de líquidos en pacientes con cirrosis hepática descompensada y ascitis. En función de la evidencia de certeza muy baja, la derivación portosistémica intrahepática transyugular y el agregado de antagonistas de la aldosterona a la paracentesis más reposición de líquidos podría mejorar la resolución de la ascitis en comparación con la paracentesis más reposición de líquidos. En función de la evidencia de certeza muy baja, los antagonistas de la aldosterona más diuréticos de asa podrían aumentar la tasa de descompensación en comparación con la paracentesis más reposición de líquidos.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con cirrosis desarrollan ascitis. Se dispone de varios tratamientos diferentes; entre ellos, la paracentesis más reposición de líquidos, las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares, los antagonistas de la aldosterona y los diuréticos de asa. Sin embargo, hay incertidumbre en cuanto a su eficacia relativa.
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos para la ascitis en pacientes con cirrosis hepática descompensada mediante un metanálisis en red y generar clasificaciones de los diferentes tratamientos para la ascitis según su seguridad y eficacia.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y en registros de ensayos hasta mayo de 2019 para identificar ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con cirrosis y ascitis.
Solo se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) en pacientes adultos con cirrosis y ascitis. Se excluyeron los ensayos clínicos aleatorizados en los que los participantes se habían sometido previamente a un trasplante hepático.
Se realizó un metanálisis en red con OpenBUGS mediante métodos bayesianos y se calcularon el odds ratio, el cociente de tasas y el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un análisis de casos disponibles, según la guía del National Institute of Health y de la Care Excellence Decision Support Unit.
En la revisión se incluyeron 49 ensayos clínicos aleatorizados (3521 participantes). Se incluyeron 42 ensayos (2870 participantes) en uno o más resultados de la revisión. Los ensayos que proporcionaron la información incluyeron a pacientes con cirrosis debida a etiologías variadas, sin otras características de descompensación, que principalmente presentaban ascitis grado 3 (grave), recurrente o refractaria. El seguimiento en los ensayos varió de 0,1 a 84 meses. Todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo y la certeza general de la evidencia fue baja o muy baja.
Aproximadamente el 36,8% de los participantes sometidos a paracentesis más reposición de líquidos (grupo de referencia, el tratamiento estándar actual) murieron en el transcurso de 11 meses. No hubo evidencia de diferencias en la mortalidad, los eventos adversos ni el trasplante de hígado en los pacientes que recibieron diferentes intervenciones en comparación con la paracentesis más reposición de líquidos (evidencia de certeza muy baja). La resolución de la ascitis en el seguimiento máximo fue mayor con la derivación portosistémica intrahepática transyugular (CRI 9,44; IC del 95%: 1,93 a 62,68) y el agregado de antagonistas de aldosterona a la paracentesis más reposición de líquidos (CRI 30,63; IC del 95%: 5,06 a 692,98) en comparación con la paracentesis más reposición de líquidos (evidencia de certeza muy baja). Los antagonistas de la aldosterona más los diuréticos de asa tuvieron una mayor tasa de otros eventos de descompensación como encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal y hemorragia de las várices en comparación con la paracentesis más la reposición de líquidos (cociente de tasas 2,04; IC del 95%: 1,37 a 3,10) (evidencia de certeza muy baja).
Ninguno de los ensayos en los que se utilizó la paracentesis más reposición de líquidos informaron sobre la calidad de vida relacionada con la salud ni la recuperación sintomática de la ascitis.
Financiación: la fuente de financiación de cuatro ensayos fueron las industrias que se beneficiarían de los resultados de los estudios; 24 ensayos no recibieron financiación adicional o fueron financiados por organizaciones neutrales; y la fuente de financiación de los 21 ensayos restantes no estuvo clara.
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