¿Cuál es el problema?
Las personas con enfermedad renal crónica que requieren diálisis están en mayor riesgo de muerte y otras enfermedades. Una de las causas es el aumento del riesgo de padecer enfermedades cardíacas. Los antagonistas de la aldosterona (p.ej., la espironolactona o la eplerenona) son un tipo de medicamento para tratar la hipertensión arterial que puede ser una opción de tratamiento prometedora para estas personas, pero que se puede asociar con efectos adversos como la concentración elevada de potasio en la sangre (también llamada hiperpotasemia). Esta elevada concentración de potasio en la sangre puede ser potencialmente perjudicial en personas sometidas a diálisis.
¿Qué se hizo?
Se buscó en la literatura hasta el 5 de agosto de 2020 y se identificaron 16 estudios que incluyeron a 1446 pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis. Estos estudios compararon los antagonistas de la aldosterona con el placebo (tratamiento inactivo) o la atención habitual.
¿Qué se encontró?
Sobre la base de evidencia de certeza moderada, esta revisión mostró que las personas con enfermedad renal crónica que tomaban antagonistas de la aldosterona probablemente tenían un menor riesgo de muerte por cualquier causa y un menor riesgo de muerte específicamente procedente de enfermedades cardíacas. Los antagonistas de la aldosterona no parecían aumentar las concentraciones de potasio en la sangre. Sin embargo, existe evidencia moderada de que algunos hombres con enfermedad renal crónica que se someten a diálisis podrían tener un mayor desarrollo del tejido mamario (también llamado ginecomastia) como resultado de tomar antagonistas de la aldosterona.
Conclusiones
Se concluyó que los antagonistas de la aldosterona probablemente reducen el riesgo de muerte y de enfermedad cardíaca, pero podrían aumentar el riesgo de ginecomastia en las personas en diálisis. Se necesitan más estudios para aclarar la eficacia y la seguridad de los antagonistas de la aldosterona en personas con enfermedad renal crónica que requieren diálisis.
Sobre la base de evidencia de certeza moderada, los antagonistas de la aldosterona probablemente reducen el riesgo de muerte por todas las causas y cardiovascular, y probablemente reducen la morbilidad debida a la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en personas con NC que requieren diálisis. Para el efecto adverso de la ginecomastia, el riesgo aumentó en comparación con el control. En este desenlace, el riesgo absoluto fue menor que el riesgo absoluto de muerte. Se espera que los tres grandes estudios en curso proporcionen una mayor certeza de la evidencia.
Las personas con nefropatía crónica (NC) que requieren diálisis tienen un riesgo especialmente alto de mortalidad y morbilidad cardiovascular. Varios estudios clínicos indicaron que los antagonistas de la aldosterona serían una opción de tratamiento prometedora para las personas sometidas a diálisis. Sin embargo, la eficacia clínica y los posibles efectos perjudiciales de los antagonistas de la aldosterona en las personas con NC en diálisis aún no se han determinado.
Esta revisión tuvo como objetivo evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los antagonistas de la aldosterona, tanto no selectivos (espironolactona) como selectivos (eplerenona), en comparación con el control (placebo o atención estándar) en personas con NC que requieren hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP).
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 5 de agosto de 2020 con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el portal de búsqueda de la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP), y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) paralelos, ECA cruzados (cross-over) y cuasi ECA (en los que la asignación al grupo se realiza por un método que no es verdaderamente aleatorio, como la alternancia, la asignación basada en historias clínicas alternativas, la fecha de nacimiento, el número de registro del caso u otros métodos predecibles) que compararon los antagonistas de la aldosterona con placebo o la atención estándar en personas con NC que requieren diálisis.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se utilizó un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios para realizar una síntesis cuantitativa de los datos. Se utilizó la estadística I² para medir la heterogeneidad entre los estudios en cada análisis. Se indicaron las estimaciones de resumen como la razón de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos, la diferencia de medias (DM) para los desenlaces continuos, o la diferencias de medias estandarizadas (DME) si se utilizaron diferentes escalas, con su intervalo de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la certeza de la evidencia para cada uno de los desenlaces principales mediante el método GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation).
Se incluyeron 16 estudios (14 ECA paralelos y dos ECA cruzados) con un total de 1446 participantes. Trece estudios compararon la espironolactona con el placebo o la atención estándar y un estudio comparó la eplerenona con un placebo. La mayoría de los estudios incluidos tenían un riesgo de sesgo poco claro o alto. En comparación con el control, los antagonistas de la aldosterona probablemente reducen el riesgo de muerte (por cualquier causa) en las personas con NC que requieren diálisis (nueve estudios, 1119 participantes: RR 0,45; IC del 95%: 0,30 a 0,67; I² = 0%; evidencia de certeza moderada). El antagonista de la aldosterona probablemente disminuye el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (seis estudios, 908 participantes: RR 0,37; IC del 95% 0,22 a 0,64; I² = 0%; evidencia de certeza moderada) y la morbilidad cardiovascular y cerebrovascular (tres estudios, 328 participantes: RR 0,38; IC del 95%: 0,18 a 0,76; I² = 0%; evidencia de certeza moderada). Aunque los antagonistas de la aldosterona probablemente aumentan el riesgo de ginecomastia en comparación con el control (cuatro estudios, 768 participantes: RR 5,95; IC del 95%: 1,93 a 18,3; I² = 0%; evidencia de certeza moderada), los antagonistas de la aldosterona podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de hiperpotasemia (nueve estudios, 981 participantes: RR 1,41; IC del 95%: 0,72 a 2,78; I² = 47%; evidencia de certeza baja). Los antagonistas de la aldosterona tuvieron un efecto marginal sobre la masa ventricular izquierda entre los participantes sometidos a diálisis (ocho estudios, 633 participantes: DME -0,42; IC del 95%: -0,78 a 0,05; I² = 77%).
En las personas con NC que requieren diálisis que recibieron antagonistas de la aldosterona en comparación con el control, hubo 72 muertes menos por todas las causas por 1000 participantes (IC del 95%: 47 a 98) con un número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) de 14 (IC del 95%: 10 a 21) y para la ginecomastia hubo 26 eventos por 1000 participantes (IC del 95%: 15 a 39) con un número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional (NNTD) de 38 (IC del 95%: 26 a 68).
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