Tratamiento del síndrome hepatorrenal

¿Cuál es el objetivo de esta Revisión Cochrane?

Determinar el mejor tratamiento para la disminución de la función renal (síndrome hepatorrenal) en pacientes con cirrosis hepática (una forma de enfermedad hepática avanzada con cicatrización del hígado) con complicaciones. Los autores recopilaron y analizaron todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y encontraron 25 ensayos controlados aleatorizados (los participantes reciben el tratamiento sobre la base de un método similar al lanzamiento de monedas o a la lotería; esto con el fin de garantizar que los pacientes que reciben los diferentes tratamientos sean similares en todos los aspectos excepto en el tratamiento, de modo que cualquier diferencia en los resultados entre los tratamientos se pueda atribuir al tratamiento y no a diferencias en el tipo de pacientes que recibieron el tratamiento). Durante el análisis de los datos, los autores utilizaron las técnicas Cochrane estándar, que permiten la comparación de dos tratamientos a la vez. Los autores también utilizaron técnicas avanzadas, que permiten la comparación de muchos tratamientos al mismo tiempo (por lo general, denominadas "metanálisis en red" o "comparaciones de tratamientos múltiples"). El objetivo es reunir evidencia fiable sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de los diferentes tratamientos.

Fecha de la búsqueda bibliográfica
Diciembre 2018

Mensajes clave
Solamente dos estudios se realizaron correctamente. Los estudios restantes tenían una o más deficiencias. Por lo tanto, existe una gran incertidumbre en los resultados del análisis. Los autores no pudieron recomendar un tratamiento sobre otro a partir del riesgo de muerte, las complicaciones graves, el porcentaje de pacientes que desarrollaron alguna complicación, el porcentaje de participantes que se sometieron a un trasplante de hígado (reemplazo de un hígado enfermo por uno sano) o el número de otros eventos de insuficiencia hepática. La calidad de vida relacionada con la salud no se informó en los ensayos. El número de complicaciones de cualquier gravedad fue menor con albúmina más noradrenalina que con albúmina más terlipresina. La recuperación del síndrome hepatorrenal puede ser menor con albúmina más midodrina más octreotida y albúmina sola que con albúmina más terlipresina y albúmina más noradrenalina.

La fuente de financiamiento no estuvo clara en 18 estudios. Las organizaciones industriales financiaron dos estudios y los cinco estudios restantes no recibieron financiación de organizaciones industriales.

¿Qué se estudió en la revisión?

Esta revisión estudió a pacientes de cualquier sexo, edad y origen que presentaban enfermedad hepática avanzada por diversas causas y que habían desarrollado síndrome hepatorrenal. A los pacientes se les administraron diferentes tratamientos. Los autores de la revisión excluyeron los estudios con participantes que habían recibido trasplante de hígado. La edad de los participantes, cuando se informó, varió entre 42 y 60 años. El número de mujeres varió de seis a 62 de 100 en los estudios que proporcionaron esta información. Los principales tratamientos comparados fueron la albúmina sola, la albúmina más terlipresina y la albúmina más noradrenalina. Los autores recopilaron y analizaron datos sobre la muerte, la calidad de vida, las complicaciones graves y no graves, el tiempo hasta el trasplante hepático, la recuperación del síndrome hepatorrenal y la desaparición de los síntomas.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Los 25 estudios incluyeron un escaso número de participantes (1263 participantes). Los datos de los estudios fueron escasos. Veintitrés estudios con 1185 participantes proporcionaron datos para los análisis. El seguimiento de los ensayos varió de una semana a seis meses. La revisión muestra que:

- Aproximadamente 60 de 100 pacientes murieron en el transcurso de tres meses, y 35 de 100 pacientes se recuperaron del síndrome hepatorrenal.

- El tratamiento proporcionado puede no dar lugar a diferencias en el porcentaje de pacientes que murieron o desarrollaron complicaciones graves, el número de complicaciones graves por paciente, el porcentaje de pacientes que desarrollaron complicaciones de cualquier gravedad o el porcentaje de pacientes que se sometieron a un trasplante de hígado.

- Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud.

- El número de complicaciones de cualquier gravedad fue menor con albúmina más noradrenalina que con albúmina más terlipresina.

- La recuperación del síndrome hepatorrenal puede ser menor con albúmina más midodrina más octreotida y albúmina sola que con albúmina más terlipresina y albúmina más noradrenalina.

- Hay muy poca confianza en los resultados generales.

- Se necesitan ensayos adicionales con diseño y calidad adecuados para aclarar el mejor tratamiento para los pacientes con enfermedad hepática avanzada con síndrome hepatorrenal.

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de evidencia de certeza muy baja, no existe evidencia de efectos beneficiosos ni perjudiciales de las intervenciones en el síndrome hepatorrenal, con respecto a los siguientes resultados: mortalidad por todas las causas, eventos adversos graves (proporción), cantidad de eventos adversos graves por participante, cualquier evento adverso (proporción), trasplante hepático u otros eventos de descompensación. Evidencia de baja certeza indica que la albúmina más noradrenalina dio lugar a menos "cualquier evento adverso por participante" que albúmina más terlipresina. Evidencia de baja o muy baja certeza también encontró que la albúmina más midodrina más octreotida y la albúmina sola dieron lugar a una menor recuperación del síndrome hepatorrenal en comparación con albúmina más terlipresina.

Los ensayos clínicos aleatorizados futuros deben tener un poder estadístico adecuado; emplear cegamiento, evitar los abandonos posteriores a la asignación al azar o los cruzamientos planificados (o realizar un análisis por intención de tratar) e informar los resultados clínicamente importantes como la mortalidad, la calidad de vida relacionada con la salud, los eventos adversos y la recuperación del síndrome hepatorrenal. La albúmina más noradrenalina y la albúmina más terlipresina parecen ser las intervenciones que se deben comparar en los ensayos futuros.

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Antecedentes: 

El síndrome hepatorrenal se define como insuficiencia renal en pacientes con cirrosis en ausencia de otras causas. Además del tratamiento de apoyo como la albúmina para restaurar el equilibrio de los líquidos, los otros tratamientos potenciales incluyen medicamentos vasoconstrictores sistémicos (como los análogos de la vasopresina o la noradrenalina), medicamentos vasodilatadores renales (como la dopamina), la derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) y el apoyo hepático con el sistema de recirculación de adsorbentes moleculares (MARS). Existe incertidumbre sobre el mejor régimen de tratamiento para el síndrome hepatorrenal.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes tratamientos para el síndrome hepatorrenal en pacientes con cirrosis hepática descompensada.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en registros de ensayos hasta diciembre de 2018 para identificar ensayos clínicos aleatorizados sobre el síndrome hepatorrenal en pacientes con cirrosis.

Criterios de selección: 

Solo se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) en adultos con cirrosis y síndrome hepatorrenal. Se excluyeron los ensayos clínicos aleatorizados en los que los participantes se habían sometido previamente a un trasplante hepático.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos elegibles para su inclusión y extrajeron los datos. Los resultados de esta revisión incluyeron mortalidad, eventos adversos graves, cualquier evento adverso, resolución del síndrome hepatorrenal, trasplante hepático y otros eventos de descompensación. Se realizó un metanálisis en red con OpenBUGS mediante métodos bayesianos y se calcularon el odds ratio (OR), el cociente de tasas, el cociente de riesgos instantáneos (CRI) y la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un análisis de casos disponibles, según la guía del National Institute of Health y de la Care Excellence Decision Support Unit.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyó un total de 25 ensayos (1263 participantes; 12 intervenciones). Se incluyeron 23 ensayos (1185 participantes) en uno o más resultados. Todos los ensayos menos dos presentaron un alto riesgo de sesgo y toda la evidencia fue de baja o muy baja certeza. Los ensayos incluyeron participantes con cirrosis hepática de diversas etiologías, así como una mezcla de síndrome hepatorrenal tipo I solo, síndrome hepatorrenal tipo II solo o pacientes con síndrome hepatorrenal tipo I y tipo II. La edad de los participantes varió de 42 a 60 años, y la proporción de mujeres varió de 5,8% a 61,5% en los ensayos que proporcionaron esta información. El seguimiento de los ensayos varió de una semana a seis meses. En general, el 59% de los participantes murieron durante este período y alrededor del 35% de los participantes se recuperaron del síndrome hepatorrenal. Las intervenciones más frecuentes comparadas fueron la albúmina más terlipresina, la albúmina más noradrenalina y la albúmina sola.

No hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad (22 ensayos; 1153 participantes) en el seguimiento máximo entre las diferentes intervenciones. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud. No hubo evidencia de diferencias en la proporción de pacientes con eventos adversos graves (tres ensayos; 428 participantes), el número de participantes con eventos adversos graves por participante (dos ensayos; 166 participantes), la proporción de participantes con cualquier evento adverso (cuatro ensayos; 402 participantes), la proporción de pacientes que se sometieron a un trasplante hepático en el seguimiento máximo (cuatro ensayos; 342 participantes) u otras características de descompensación en el seguimiento máximo (un ensayo; 466 participantes). Cinco ensayos (293 participantes) informaron el número de cualquier evento adverso y cinco ensayos (219 participantes) informaron los costes del tratamiento. La albúmina más noradrenalina provocó menos eventos adversos por participante (cociente de tasas 0,51; IC del 95%: 0,28 a 0,87). Dieciocho ensayos (1047 participantes) informaron la recuperación del síndrome hepatorrenal (según la definición de síndrome hepatorrenal). En cuanto a la recuperación del síndrome hepatorrenal, en las comparaciones directas, la albúmina más midodrina más octreotida y la albúmina más octreotida dieron lugar a una recuperación menor del síndrome hepatorrenal que la albúmina más terlipresina (CRI 0,04; IC del 95%: 0,00 a 0,25 y CRI 0,26; IC del 95%: 0,07 a 0,80 respectivamente). No hubo evidencia de diferencias entre los grupos en las otras comparaciones directas. En el metanálisis en red, la albúmina y la albúmina más la midodrina más la octreotida dieron lugar a una menor recuperación del síndrome hepatorrenal en comparación con la albúmina más la terlipresina.

Financiación: dos ensayos fueron financiados por compañías farmacéuticas; cinco ensayos fueron financiados por partes que no tenían un interés particular en los resultados del ensayo y 18 ensayos no informaron la fuente de financiación.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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