Tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos en mujeres

Pregunta de la revisión

¿Qué intervenciones quirúrgicas para el prolapso de la pared vaginal posterior tienen los mejores resultados, y cuáles son las complicaciones de cada intervención?

Antecedentes

El prolapso de la pared vaginal posterior es el descenso del recto o del intestino delgado, lo que causa que la pared posterior de la vagina protruya hacia la vagina. Esta afección puede ser tratada de manera conservadora con entrenamiento de los músculos del suelo pelviano o pesarios vaginales, o se puede tratar quirúrgicamente. Actualmente se realizan varias operaciones diferentes para tratar el prolapso de la pared vaginal posterior. Esta revisión intenta comparar estas diferentes operaciones en cuanto a su efectividad y seguridad. La cirugía para el prolapso de la pared vaginal posterior se puede realizar por vía posterior o a través de la vagina. Las diferentes técnicas vaginales intentan restaurar la capa fascial fuerte en la línea media a lo largo de todo el trayecto de la pared vaginal posterior (plicatura de la fascia en la línea media), o identificar y reparar defectos específicos en esta capa fascial fuerte (reparación de un sitio específico). Los médicos que realizan las reparaciones pueden utilizar el propio tejido de la mujer solo o pueden agregar un injerto. El injerto puede ser absorbible, biológico o sintético.

Características de los estudios

Esta revisión identificó diez ensayos controlados aleatorios con 1099 pacientes con prolapso de la pared vaginal posterior. Cuatro ensayos compararon las reparaciones transanales con las reparaciones transvaginales. Un estudio comparó la reparación de un sitio específico con la plicatura de la fascia en la línea media, dos técnicas diferentes para la reparación transvaginal con tejido propio. Un ensayo comparó la reparación con injerto absorbible y con tejido vaginal propio. Cuatro ensayos compararon injerto biológico con tejido propio, y un ensayo comparó injerto sintético con tejido propio. La evidencia está actualizada hasta abril de 2017.


Resultados clave

La reparación a través de la vagina puede ser más efectiva que la reparación por vía posterior para el prolapso de la pared vaginal posterior. Sin embargo, los datos sobre los efectos adversos son escasos. La evidencia no fue suficiente para permitir establecer conclusiones acerca de la efectividad o la seguridad relativas de otros tipos de cirugía. La evidencia no apoya el uso de injertos de malla ni biológicos en el momento de la reparación vaginal posterior. El retiro del mercado de algunos estuches comerciales de mallas transvaginales puede limitar la generalizabilidad de estos hallazgos.


Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las limitaciones principales en la calidad de la evidencia fueron el riesgo de sesgo (asociado principalmente con los sesgos de realización, detección y desgaste) y la imprecisión (asociada con los tamaños generales pequeños de la muestra y las tasas bajas de eventos).

Conclusiones de los autores: 

La reparación transvaginal puede ser más efectiva que la reparación transanal para el prolapso de la pared posterior al prevenir la recurrencia del prolapso, según las medidas objetivas y subjetivas. Sin embargo, los datos sobre los efectos adversos fueron escasos. La evidencia no fue suficiente para poder establecer conclusiones acerca de la efectividad o la seguridad relativas de otros tipos de cirugía. La evidencia no apoya la utilización de nignuna malla ni materiales de injerto en el momento de la reparación vaginal posterior. El retiro del mercado de algunos estuches comerciales de mallas transvaginales puede limitar la generalizabilidad de estos hallazgos.

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Antecedentes: 

El prolapso de la pared vaginal posterior (también conocido como "prolapso del compartimiento posterior") puede causar una sensación de protuberancia en la vagina, junto con síntomas de obstrucción de la defecación y disfunción sexual. Las intervenciones para la prevención y el tratamiento conservador incluyen medidas sobre el estilo de vida, entrenamiento de los músculos del suelo pelviano y uso de pesarios. Esta revisión se realizó para evaluar el tratamiento quirúrgico del prolapso de la pared vaginal posterior.

Objetivos: 

Evaluar la seguridad y la efectividad de cualquier intervención quirúrgica comparada con otra intervención quirúrgica para el tratamiento del prolapso de la pared vaginal posterior.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group Specialised Register of controlled trials), que contiene ensayos identificados del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, ClinicalTrials.gov, y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) (búsqueda abril 2017). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos relevantes y se contactó con investigadores de este tema.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon diferentes tipos de cirugía para el prolapso de la pared vaginal posterior.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos Cochrane. Los resultados primarios fueron el reconocimiento subjetivo del prolapso, la cirugía repetida por cualquier prolapso y el prolapso recurrente de la pared posterior determinado de manera objetiva.

Resultados principales: 

Se identificaron 10 ECA que evaluaron a 1099 mujeres. La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las limitaciones principales de la calidad de la evidencia fueron el riesgo de sesgo (asociado principalmente con los sesgos de realización, detección y desgaste) y la imprecisión (asociada con los tamaños generales pequeños de la muestra y las tasas bajas de eventos).

Reparación transanal versus reparación transvaginal (cuatro ECA; n = 191; seguimiento de seis meses a cuatro años)

El reconocimiento del prolapso fue quizás más frecuente después del abordaje transanal (cociente de riesgos [CR] 2,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,00 a 7,70; dos ECA; n = 87; I2 = 0%; evidencia de baja calidad). Si el 10% de las pacientes reconocen el prolapso después de la reparación transvaginal, es probable que entre el 10% y el 79% lo reconozcan después de la reparación transanal.

Cirugía repetida por cualquier prolapso: La evidencia no es suficiente para mostrar si hubo diferencias entre los grupos (CR 2,42; IC del 95%: 0,75 a 7,88; un ECA; n = 57; evidencia de baja calidad).

El prolapso recurrente de la pared posterior fue quizás más frecuente después de la reparación transanal (CR 4,12; IC del 95%: 1,56 a 10,88; dos ECA; n = 87; I2 = 35%; evidencia de calidad moderada). Si el 10% de las pacientes presentan prolapso recurrente al examen después de la reparación transvaginal, es probable que entre el 16% y el 100% lo presenten después de la reparación transanal.

La obstrucción posoperatoria de la defecación fue quizás más frecuente con la reparación transanal (CR 1,67; IC del 95%: 1,00 a 2,79; tres ECA; n = 113; I2 = 10%; evidencia de baja calidad).

Dispareunia posoperatoria: La evidencia no es suficiente para mostrar si hubo diferencias entre los grupos (CR 0,32; IC del 95%: 0,09 a 1,15; dos ECA; n = 80; I2 = 5%; evidencia de calidad moderada).

Complicaciones posoperatorias: Los ensayos no han aportado evidencia definitiva de diferencias entre los grupos (CR 3,57; IC del 95%: 0,94 a 13,54; tres ECA; n = 135; I2 = 37%; evidencia de baja calidad). Si el 2% de las pacientes presentan complicaciones después de la reparación transvaginal, entonces es probable que entre el 2% y el 21% las presenten después de la reparación transanal.

La evidencia no muestra diferencias claras entre los grupos en el tiempo quirúrgico (en minutos) (diferencia de medias [DM] 1,49; IC del 95%: -11,83 a 8,84; tres ECA; n = 137; I2 = 90%; evidencia de muy baja calidad).

Injerto biológico versus reparación con tejido propio

La evidencia no es suficiente para mostrar si hubo diferencias entre los grupos en las tasas de reconocimiento del prolapso (CR 1,09; IC del 95%: 0,45 a 2,62; dos ECA; n = 181; I2 = 13%; evidencia de calidad moderada) o de cirugía repetida para cualquier prolapso (CR de 0,60; IC del 95%: 0,18 a 1,97; dos ECA; n = 271; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada). Los ensayos no han proporcionado evidencia definitiva de una diferencia en las tasas de prolapso recurrente de la pared vaginal posterior (CR 0,55; IC del 95%: 0,30 a 1,01; tres ECA; n = 377; I2 = 6%; evidencia de calidad moderada); si el 13% de las pacientes presentan prolapso recurrente al examen después de la reparación con tejido propio, es probable que entre el 4% y el 13% presenten prolapso recurrente después del injerto biológico. La evidencia no es suficiente para indicar si hubo diferencias entre los grupos en las tasas de obstrucción posoperatoria de la defecación (CR 0,96; IC del 95%: 0,50 a 1,86; dos ECA; n = 172; I2 = 42%; evidencia de calidad moderada) o de dispareunia posoperatoria (CR 1,27; IC del 95%: 0,26 a 6,25; dos ECA; n = 152; I2 = 74%; evidencia de baja calidad). Las complicaciones posoperatorias fueron más frecuentes con la reparación biológica (CR 1,82; IC del 95%: 1,22 a 2,72; tres ECA; n = 448; I2 = 0%; evidencia de baja calidad).

Otras comparaciones

ECA únicos compararon reparación vaginal de un sitio específico versus plicatura de la fascia en la línea media (n = 74), injerto absorbible versus reparación con tejido propio (n = 132), injerto sintético versus reparación con tejido propio (n = 191), y plicatura del elevador del ano versus plicatura de la fascia en la línea media (n = 52). Los datos y la evidencia no fue suficiente para establecer conclusiones acerca de la efectividad o la seguridad relativas de ninguna de estas intervenciones. La tasa de exposición de la mallaen el grupo sintético en comparación con el grupo de tejido propio fue del 7%.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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