Agonistas beta2 de acción prolongada y antagonistas muscarínicos de acción prolongada una vez al día en un inhalador combinado versus placebo para la EPOC

Se deseaba saber si el tratamiento una vez al día con una combinación de dosis fija de un agonista beta2 de acción prolongada (ABAP) más un antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP) administrados vía un único inhalador es mejor que el tratamiento con un inhalador de simulacro (placebo) para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Antecedentes de la revisión

La EPOC es una enfermedad pulmonar y es la cuarta causa más común de muerte en todo el mundo. Los pacientes con EPOC presentan síntomas de tos, disnea y acumulación de moco, que se vuelve peor con el transcurso del tiempo. Los tratamientos actuales para la EPOC procuran controlar estos síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes con la enfermedad.

Se ha demostrado que la combinación de un ABAP más un AMAP administrada una vez al día en un único inhalador (ABAP/AMAP) es más efectiva que la administración de cada uno por separado en inhaladores individuales. Hay varias combinaciones diferentes de ABAP y AMAP inhalados disponibles (p.ej. indacaterol/glicopirronio, olodaterol/tiotropio, formoterol/aclidinium y vilanterol/umeclidinium) y se usan para el tratamiento de la EPOC. Al recopilar la información de los ensayos clínicos que comparan ABAP/AMAP una vez al día con placebo en un inhalador de simulacro se proporcionará información para ayudar a la investigación futura a decidir qué combinación es mejor para el tratamiento de los pacientes con EPOC.

¿Qué se encontró?

Veintidós estudios (incluidos 8641 pacientes con EPOC) compararon ABAP/AMAP una vez al día en un único inhalador con un inhalador de simulacro. A los pacientes se les permitió continuar utilizando corticosteroides inhalados (CSI) durante los estudios; aproximadamente un tercio a una mitad de los pacientes estaban usando CSI al comienzo de cada estudio. La evidencia presentada en esta revisión está actualizada hasta diciembre de 2018. La mayoría de los pacientes que participaron en los estudios tenía EPOC leve a moderada y la edad promedio de los pacientes de cada estudio varió de 59 a 65 años. Seis estudios evaluaron la combinación una vez al día de indacaterol/glicopirronio, siete estudios evaluaron tiotropio/olodaterol, ocho estudios evaluaron umeclidinium/vilanterol y un estudio evaluó aclidinium/formoterol.

Los pacientes que recibieron ABAP/AMAP una vez al día mediante un único inhalador mostraron una mejoría mayor en la calidad de vida que los que recibieron placebo en un inhalador de simulacro; la función pulmonar también mejoró en los pacientes que recibieron ABAP/AMAP una vez al día. Los pacientes que recibieron umeclidinium/vilanterol tuvieron menos exacerbaciones. No hubo diferencias significativas entre los grupos (ABAP/AMAP versus placebo) en la cantidad de pacientes que murieron, o en la cantidad de pacientes que experimentaron eventos adversos graves o cualquier evento adverso. Los resultados fueron similares para las diferentes combinaciones y dosis de ABAP/AMAP que se evaluaron.

Los estudios incluidos por lo general fueron bien diseñados y bien informados. Los pacientes de los estudios y los que realizaron la investigación no sabían qué tratamiento estaban recibiendo los pacientes, lo cual asegura una evaluación justa de los tratamientos.

En tres de los estudios, los pacientes que estaban recibiendo ABAP/AMAP una vez al día presentaron EPOC más grave al comienzo del estudio que los pacientes que recibieron inhaladores de simulacro; lo anterior podría haber reducido el efecto del tratamiento observado con ABAP/AMAP en estos estudios por lo que es posible tener seguridad en cuanto a que los resultados no sobrestiman el efecto observado con ABAP/AMAP una vez al día. Uno de los resultados de interés (la distancia que puede caminar el paciente en seis minutos) no se informó en ninguno de los estudios incluidos. En términos generales, es posible confiar en las conclusiones de esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

En comparación con placebo, los ABAP/AMAP una vez al día (IND/GLI, UMEC/VI o TIO/OLO) vía un inhalador de combinación se asocian con una mejoría clínicamente significativa en la función pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC leve a moderada; El UMEC/VI parece reducir la tasa de exacerbaciones en esta población. Estas conclusiones son apoyadas por evidencia de certeza moderada o alta basada en estudios con un período de observación de hasta un año.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno respiratorio que causa acumulación de moco en las vías respiratorias, tos y disnea; la enfermedad es progresiva y es la cuarta causa más común de muerte en todo el mundo. Las estrategias de tratamiento actuales para la EPOC son multimodales y procuran reducir la morbilidad y la mortalidad y aumentar la calidad de vida del paciente al desacelerar la progresión de la enfermedad y prevenir las exacerbaciones. Las combinaciones de dosis fija (CDF) de un agonista beta2 de acción prolongada (ABAP) más un antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP) administrados vía un único inhalador están autorizados por las autoridades reguladoras de los EE.UU., Europa y Japón para el tratamiento de la EPOC. Hay varias CDF de ABAP/AMAP disponibles y los metanálisis recientes han aclarado su utilidad versus sus mono-componentes en la EPOC. La evaluación de la eficacia y la seguridad de las CDF de ABAP/AMAP una vez al día versus placebo facilitará la comparación de diferentes CDF en los metanálisis de redes futuros.

Objetivos: 

Se evaluó la evidencia de las combinaciones de ABAP/AMAP una vez al día (administradas en un único inhalador) versus placebo en los resultados clínicamente significativos en pacientes con EPOC estable.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways' Specialised Register, CASR) y también se realizó una búsqueda en el US National Institutes of Health Ongoing Trials Register ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (apps.who.int/trialsearch). Se hicieron búsquedas en el CASR y en registros de ensayos, desde su inicio hasta el 3 diciembre 2018; no se impuso ninguna restricción en el idioma de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de grupos paralelos y cruzados que comparaban CDF de ABAP/AMAP una vez al día versus placebo. Se incluyeron los estudios informados como texto completo, los publicados como resumen solo y los datos no publicados. Se excluyeron los ensayos a muy corto plazo con una duración de menos de 3 semanas. Se incluyeron adultos (≥ 40 años) con diagnóstico de EPOC estable. Se incluyeron estudios que permitían a los participantes continuar utilizando CSI durante el ensayo siempre que el CSI no fuera parte del tratamiento asignado al azar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente cribaron los resultados de la búsqueda para determinar la inclusión de los estudios, extrajeron los datos sobre los resultados de interés predeterminados y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos; los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Cuando fue posible, se usó un modelo de efectos aleatorios para realizar un metanálisis de los datos extraídos. Todos los resultados se calificaron mediante los criterios GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) y los resultados se presentaron en la tabla "Resumen de resultados".

Resultados principales: 

Se identificaron e incluyeron 22 ECA que habían asignado al azar a 8641 pacientes con EPOC a la CDF de ABAP/AMAP una vez al día (6252 participantes) o al placebo (3819 participantes); nueve estudios tuvieron un diseño cruzado. Los estudios tuvieron una duración de entre tres y 52 semanas (mediana 12 semanas). La media de edad de los participantes entre los estudios incluidos varió de 59 a 65 años y en 21 de 22 estudios, los participantes tenían EPOC de estadio II o III de GOLD. La administración concomitante de corticosteroides inhalados (CSI) se permitió en todos los estudios incluidos (cuando se declaró); en los estudios incluidos, entre un 28% a un 58% de los participantes estaban recibiendo CSI al inicio. Seis estudios evaluaron la combinación de una vez al día de IND/GLI (110/50 μg), siete estudios evaluaron TIO/OLO (2,5/5 o 5/5 μg), ocho estudios evaluaron UMEC/VI (62,5/5; 125/25 o 500/25 μg) y un estudio evaluó ACD/FOR (200/6; 200/12 o 200/18 μg); todas las combinaciones de ABAP/AMAP se compararon con placebo.

El riesgo de sesgo en general se consideró bajo o desconocido (detalles insuficientes proporcionados) y sólo un estudio por dominio se consideró en alto riesgo de sesgo excepto por el dominio de ‘otro sesgo’ que se determinó como en alto riesgo de sesgo en cuatro estudios (en tres estudios, la gravedad de la enfermedad fue mayor al inicio en los participantes que recibieron ABAP/AMAP en comparación con los participantes que recibieron placebo, lo cual se esperaría que cambie el efecto del tratamiento a favor del placebo).

En comparación con placebo, los resultados agrupados para los resultados primarios para el brazo de ABAP/AMAP una vez al día fueron los siguientes: mortalidad por todas las causas, OR 1,88 (IC del 95%: 0,81 a 4,36; evidencia de certeza baja); eventos adversos graves (EAG) por todas las causas, OR 1,06 (IC del 95%: 0,88 a 1,28; evidencia de certeza alta); exacerbaciones agudas de la EPOC (EAEPOC), OR 0,53 (IC del 95%: 0,36 a 0,78; evidencia de certeza moderada); puntuación ajustada del St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), DM -4,08 (IC del 95%: -4,80 a -3,36; evidencia de certeza alta); proporción de pacientes que responden en el SGRQ, OR 1,75 (IC del 95%: 1,54 a 1,99). En comparación con placebo, los resultados agrupados para los resultados secundarios para el brazo de ABAP/AMAP una vez al día fueron los siguientes: volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) ajustado mínimo, DM 0,20 L (IC del 95%: 0,19 a 0,21; evidencia de certeza moderada); VEF1 ajustado máximo, DM 0,31 L (IC del 95%: 0,29 a 0,32; evidencia de certeza moderada); y los EA por todas las causas, OR 0,95 (CR 95% de 0,86 a 1,04; evidencia de certeza alta). Ningún estudio informó los datos de la prueba de caminata de seis minutos. Los resultados por lo general fueron consistentes a través de los subgrupos para diferentes combinaciones y dosis de ABAP/AMAP.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save