¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el síndrome hemolítico urémico atípico?

¿Cuál es el problema?

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una afección que implica la obstrucción de los vasos sanguíneos pequeños y provoca la destrucción de las células sanguíneas y la disfunción de varios órganos, sobre todo de los riñones. Suele ser causada por infecciones, a menudo por E. Coli, y se puede asociar con diarrea. Una forma poco frecuente de SHU conocida como SHU atípico (SHUa) es una forma más agresiva de la enfermedad causada por anomalías heredadas o adquiridas de las proteínas que intervienen en el control de un aspecto de nuestro sistema inmunitario conocido como "complemento". Casi la mitad de los casos corresponden a pacientes menores de 18 años. En el pasado, el diagnóstico de SHUa se asociaba con un pronóstico deficiente, ya que los pacientes solían evolucionar hacia la insuficiencia renal y la muerte. Más recientemente, un mejor conocimiento de la enfermedad ha permitido mejorar los tratamientos. Esta revisión tiene como objetivo evaluar la utilidad de estos tratamientos mediante el examen sistemático de la evidencia disponible, con el fin de conocer los tratamientos más efectivos disponibles para el SHUa.

¿Qué se hizo?

Se realizó una búsqueda exhaustiva en la literatura y se encontraron cinco estudios que probaron tratamientos para el SHUa. En cuatro estudios el tratamiento utilizado fue eculizumab y en un estudio el tratamiento fue ravulizumab. Ambos fármacos, desarrollados recientemente, actúan de forma similar y han mostrado ser prometedores en otras enfermedades.

¿Qué se encontró?

Los estudios incluidos demostraron que la mayoría de los pacientes tratados con eculizumab o ravulizumab mostraron mejoras en la función renal, y una gran proporción mejoró lo suficiente como para interrumpir el tratamiento de diálisis. Los marcadores de actividad de la enfermedad en la sangre también mejoraron significativamente. A lo largo de las 26 semanas de tratamiento ningún paciente al que se le administró eculizumab murió, aunque dos pacientes contrajeron infecciones meningocócicas, una consecuencia probable del tratamiento. Aunque cuatro pacientes tratados con ravulizumab murieron, se cree que ninguna de estas muertes fue causada por el fármaco. La calidad de vida de los pacientes tratados con ambos fármacos mejoró significativamente.

Conclusiones

El SHUa es una enfermedad extremadamente poco frecuente y sin tratamiento suele ser mortal. Por esta razón no se encontraron estudios que pudieran comparar un tratamiento con otro, o un tratamiento con ningún tratamiento. En cambio, los estudios incluidos administraron a todos los participantes eculizumab o ravulizumab, y los resultados solo fueron comparables con los datos históricos obtenidos antes de que estos fármacos estuvieran disponibles. Este hecho introduce un sesgo sustancial en la revisión y, por lo tanto, limita la confianza de cualquier recomendación que se derive de ella. No obstante, los mejores datos disponibles indican que el tratamiento con eculizumab o ravulizumab es efectivo en los pacientes con SHUa y parece superior a los tratamientos anteriores.

Conclusiones de los autores: 

En comparación con los datos históricos, la inhibición terminal del complemento parece tener resultados favorables en los pacientes con SHUa, según evidencia de calidad muy baja procedente de cinco estudios de un solo brazo. Es poco probable que se realicen ECA sobre el SHUa y, por lo tanto, será necesario considerar cuidadosamente los datos futuros de un solo brazo, así como los datos de seguimiento a más largo plazo, para comprender mejor la duración del tratamiento, los desenlaces adversos y el riesgo de recurrencia de la enfermedad asociados con la inhibición terminal del complemento.

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Antecedentes: 

El síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) es un trastorno poco frecuente caracterizado por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y lesión renal aguda. La enfermedad está causada principalmente por una desregulación heredada o adquirida de las proteínas reguladoras del complemento, y aproximadamente el 40% de los afectados tienen una edad menor de 18 años. Históricamente, la insuficiencia renal y la muerte han sido los desenlaces habituales; sin embargo, la mejora de la comprensión de la afección ha dado lugar al descubrimiento de nuevos tratamientos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones médicas para el SHUa.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas de estudios controlados aleatorizados (ECA) en el Registro de estudios del grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Group) hasta el 3 de septiembre de 2020, mediante términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el portal de búsqueda de la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP), y en ClinicalTrials.gov. Se realizaron búsquedas de ensayos no aleatorizados en MEDLINE (OVID) desde 1946 hasta el 27 de julio de 2020 y en EMBASE (OVID) desde 1974 hasta el 27 de julio de 2020.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados que compararon una intervención con placebo, una intervención con tratamiento de apoyo o dos o más intervenciones para el SHUa. Debido a que esta enfermedad es muy poco frecuente, también se incluyeron estudios prospectivos de un solo brazo sobre cualquier intervención para el SHUa.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, extrajeron los datos predeterminados de los estudios elegibles y evaluaron el riesgo de sesgo mediante una herramienta recientemente desarrollada basada en los criterios Cochrane existentes. Como el metanálisis estadístico no fue apropiado, se realizó un análisis cualitativo de los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco estudios de un solo brazo que evaluaron la inhibición terminal del complemento para el tratamiento del SHUa. Cuatro estudios evaluaron el eculizumab, un inhibidor de C5 de acción corta, y un estudio evaluó el ravulizumab, un inhibidor de C5 de acción más prolongada. Todos los estudios incluidos en la revisión tuvieron un diseño no aleatorizado y un solo brazo. Por lo tanto, el riesgo de sesgo es alto y es difícil establecer conclusiones firmes a partir de esta evidencia de calidad baja. En tres estudios primarios que evaluaron el eculizumab se incluyeron 100 pacientes, y se informaron datos adicionales de 37 pacientes en un estudio secundario. En el estudio de ravulizumab se incluyeron 58 pacientes. Luego de 26 semanas de tratamiento con eculizumab no se produjeron muertes y se redujo en el 70% el número de pacientes que requerían diálisis. Se observó una respuesta microangiopática trombótica (MAT) completa en el 60% de los pacientes a las 26 semanas y en el 65% a los dos años. Luego de 26 semanas de tratamiento con ravulizumab, cuatro pacientes habían fallecido (7%) y se observó una respuesta MAT completa en el 54% de los pacientes. Se observaron mejoras sustanciales en la tasa de filtración glomerular estimada y en la calidad de vida relacionada con la salud en los estudios de eculizumab y ravulizumab. Se produjeron eventos adversos graves en el 42% de los pacientes, y se produjo una infección meningocócica en dos pacientes, ambos tratados con eculizumab.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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