Pembrolizumab versus quimioterapia para el tratamiento del cáncer de vejiga avanzado después de la recidiva/evolución luego de la quimioterapia con platino

Pregunta de la revisión

¿Cómo se compara el pembrolizumab (una medicación más nueva que funciona a través del sistema inmunológico del cuerpo) con la quimioterapia en los pacientes con cáncer del recubrimiento interno del sistema urinario, llamado cáncer urotelial, que presenta recidiva o empeoramiento después del tratamiento?

Antecedentes

Los fármacos dirigidos al sistema inmunológico del cuerpo se han utilizado durante mucho tiempo para tratar el cáncer urotelial. Cuando el cáncer se ha propagado a otros órganos fuera de las vías urinarias, los pacientes suelen ser tratados con quimioterapia, con fármacos llamados cisplatino o carboplatino (quimioterapia con platino). Sin embargo, a menudo el cáncer vuelve o empeora a pesar del tratamiento. Esta revisión considera la evidencia sobre el pembrolizumab, que es un miembro de una clase nueva de fármacos que funcionan a través del sistema inmune, y lo compara con la quimioterapia.

Características de los estudios

En esta revisión Cochrane rápida se consideraron sólo los ensayos controlados aleatorios debido a que ofrecen los resultados más fiables. Esta revisión está actualizada hasta el 20 de junio de 2018.

Resultados clave

Se encontró sólo un estudio aleatorio para esta pregunta. Los participantes incluidos en este ensayo presentaban cáncer metastásico (cáncer que se ha propagado a otras partes del cuerpo) o avanzado que no podía ser eliminado mediante cirugía, que había vuelto o empeorado con otra quimioterapia.

Se encontró que el pembrolizumab probablemente da lugar a una mejoría leve en la supervivencia general (evidencia de certeza moderada). Puede mejorar levemente la calidad de vida (evidencia de baja certeza).

El pembrolizumab puede tener poco o ningún efecto sobre el tiempo hasta el empeoramiento o el avance del cáncer (evidencia de certeza baja). Probablemente mejora la respuesta al tratamiento según lo observado en exámenes con rayos X como la tomografía computarizada (evidencia de certeza moderada).

El pembrolizumab puede tener poco o ningún efecto sobre las muertes debido al tratamiento en sí (evidencia de certeza baja), pero puede dar lugar a que menos pacientes interrumpan el tratamiento debido a los efectos secundarios no deseados (evidencia de baja certeza). También puede causar menos efectos secundarios graves.

Estas conclusiones se basan en un único ensayo patrocinado por la empresa que fabrica el pembrolizumab.

Certeza de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja.

Conclusiones de los autores: 

La administración de pembrolizumab en los hombres con carcinoma urotelial avanzado y evolución de la enfermedad durante o después de la quimioterapia con platino probablemente mejora la supervivencia general en comparación con la quimioterapia sola. A los 12 meses de seguimiento cerca del 70% de los pacientes del grupo de quimioterapia había muerto, en comparación con el 59% de los que recibieron pembrolizumab. No existe mucha seguridad acerca de los efectos del pembrolizumab sobre la calidad de vida. El pembrolizumab también puede mejorar las tasas de respuesta al tratamiento y reducir el riesgo de eventos adversos graves, pero puede lograr poco o ningún cambio en las interrupciones del tratamiento debido a eventos adversos. Estas conclusiones se basan en un único ensayo que fue patrocinado por el fabricante de pembrolizumab.

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Antecedentes: 

El uso de objetivos de inmunoterapia sistémica está surgiendo como una opción terapéutica importante para el carcinoma urotelial metastásico, en particular para los pacientes que no pueden tolerar la quimioterapia con cisplatino o en los que ha fracasado. Uno de dichos objetivos es la inhibición del receptor de la muerte celular programada-1 (PD-1, por sus siglas en inglés) de la proteína de puntos de control y su ligando (PD-L1) por parte de los anticuerpos monoclonales.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la monoterapia con pembrolizumab versus quimioterapia para el tratamiento del carcinoma urotelial avanzado con evolución de la enfermedad durante o después de la quimioterapia con platino.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una revisión Cochrane rápida y la búsqueda se limitó a estudios publicados en idioma inglés. Se hicieron búsquedas en bases de datos de literatura médica, que incluyen el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) y MEDLINE, así como en registros de ensayos que incluyen ClinicalTrials.gov y la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP). La búsqueda se extendió desde enero de 2000 hasta junio de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios, excepto los ensayos cruzados y ensayos aleatorios grupales. Se excluyeron todos los otros diseños de estudio. Los participantes incluidos presentaban carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico de la vejiga, con evolución de la enfermedad durante o después de la quimioterapia con platino (sinónimo de tratamiento de segunda/tercera/cuarta línea). Esta revisión se centró en el pembrolizumab (sinónimos: MK-3475, lambrolizumab, Keytruda).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, clasificaron los estudios y extrajeron los datos del estudio incluido. La certeza de la evidencia se calificó según el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados principales: 

Se identificó un ensayo controlado aleatorio que incluyó a 542 participantes y que comparó la administración de monoterapia con pembrolizumab versus quimioterapia para el tratamiento del carcinoma urotelial avanzado con evolución de la enfermedad durante o después de la quimioterapia con platino. Los resultados se presentaron después de un seguimiento mediano de 14,1 meses (rango: 9,9 a 22,1 meses).

Resultados primarios

El pembrolizumab probablemente reduce el riesgo de muerte por cualquier causa (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 0,90; evidencia de certeza moderada). Lo anterior corresponde a 115 muertes menos (191 menos a 38 menos) por 1000 participantes que reciben pembrolizumab a los 12 meses. La certeza de la evidencia se disminuyó un nivel por la imprecisión.

El pembrolizumab puede mejorar levemente la calidad de vida (cambio desde el inicio hasta la semana 15 evaluado con el Core Quality of Life Questionnaire; el valor mayor refleja una mejor calidad de vida; escala 0 a 100) con una diferencia de medias (DM) de 9,05; IC del 95%: 4,61 a 13,50; evidencia de certeza baja. La calidad de la evidencia se disminuyó dos niveles por limitaciones del estudio y por la imprecisión.

Resultados secundarios

El pembrolizumab puede tener poco o ningún efecto sobre la evolución de la enfermedad (CRI 0,98; IC del 95%: 0,81 a 1,19; evidencia de certeza baja). Lo anterior corresponde a tres pacientes menos (42 menos a 24 más) cuyas enfermedades evolucionaron por 1000 participantes a los 12 meses. La calidad de la evidencia se disminuyó dos niveles por limitaciones del estudio y por la imprecisión.

El pembrolizumab probablemente mejora la respuesta al tratamiento (sobre la base de la respuesta radiológica completa o parcial) con un cociente de riesgos (CR) de 1,85; IC del 95%: 1,24 a 2,77; evidencia de certeza moderada. Lo anterior corresponde a 97 pacientes más que responden (27 más a 202 más) por 1000 participantes que reciben pembrolizumab. La certeza de la evidencia se disminuyó un nivel por la imprecisión.

El pembrolizumab puede tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad relacionada con el tratamiento (CR 0,96; IC del 95%: 0,24 a 3,79; evidencia de certeza baja). Lo anterior corresponde a una muerte relacionada con el tratamiento menos (12 menos a 44 más) por 1000 participantes que reciben pembrolizumab. La calidad de la evidencia se disminuyó dos niveles por limitaciones del estudio y por la imprecisión.

El pembrolizumab puede tener poco o ningún efecto sobre las interrupciones del tratamiento debido a eventos adversos (CR 0,66; IC del 95%: 0,39 a 1,10). Lo anterior corresponde a 54 interrupciones menos por 1000 participantes (IC del 95%: 79 menos a 7 más). La calidad de la evidencia se disminuyó por limitaciones del estudio y por la imprecisión.

El pembrolizumab puede reducir los eventos adversos graves (CR 0,83; IC del 95%: 0,72 a 0,97; evidencia de certeza baja). Lo anterior corresponde a 107 eventos adversos graves menos por 1000 participantes (IC del 95%: 19 menos a 176 menos). La evidencia se disminuyó dos niveles debido a las limitaciones y la imprecisión de los estudios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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