Analgesia epidural para el dolor posoperatorio después de la cirugía de columna en niños

Pregunta de la revisión

Se intentó determinar si la analgesia epidural tiene algunas ventajas sobre la analgesia sistémica (vena, piel o músculos) para el tratamiento del dolor posoperatorio en niños sometidos a cirugía de columna vertebral.

Antecedentes

Una cirugía amplia de la columna vertebral es necesaria en algunos niños. Se trata de un procedimiento muy doloroso. Tradicionalmente, este dolor ha sido tratado sobre todo con un opiáceo como la morfina sistémica (o un medicamento similar a la morfina) administrada por vía intravenosa, subcutánea o intramuscular. En la analgesia epidural, el analgésico se administra a través de un catéter insertado en la columna vertebral para bloquear la transmisión del dolor al cerebro. El catéter es un tubo pequeño generalmente colocado por un cirujano al final de la cirugía, en el espacio del conducto raquídeo denominado espacio epidural.

Características de los estudios

La evidencia se actualizó hasta el 14 de noviembre 2018. Se incluyeron 11 ensayos con 559 participantes en la revisión, y siete ensayos con 249 participantes en el análisis. Los ensayos fueron financiados con recursos departamentales (cinco ensayos) o parcialmente por la industria e instituciones benéficas (un ensayo). Cinco ensayos no mencionaron la fuente de financiación. Tres de los ensayos incluidos en el análisis incorporaron algunos participantes mayores de 18 años.

Resultados clave

Puede haber una pequeña reducción adicional del dolor hasta 72 horas después de la cirugía con la analgesia epidural en comparación con la analgesia sistémica. Después de una cirugía amplia de columna vertebral, existe parálisis intestinal por un período de tiempo, que causa náuseas, vómitos, incapacidad para ingerir líquidos o alimentos e inhibe la excreción de heces. Dos estudios muy pequeños demostraron que la analgesia epidural con anestésico local solo puede acelerar el retorno de la función gastrointestinal. Si se confirma lo anterior, significaría que el consumo normal de alimentos sólidos y líquidos se podría reanudar más rápidamente en los niños después de la cirugía amplia de la columna vertebral. En dos estudios pequeños, los niños estuvieron más satisfechos con la analgesia epidural en comparación con el grupo de analgesia sistémica. Sin embargo, no puede precisarse si los padres estuvieron más satisfechos con la analgesia epidural o la sistémica. No puede precisarse la seguridad de esta técnica en los niños sometidos a cirugía de la columna vertebral porque era insuficiente la información para determinar si existía una diferencia en la tasa de complicaciones entre la analgesia epidural y la analgesia sistémica, y un análisis de los ensayos pequeños podría no ser la metodología más adecuada para evaluar este aspecto.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia fue moderada, baja o muy baja para el alivio del dolor y baja o muy baja para todas las otras mediciones.

Los problemas principales que llevaron a valorar la calidad de la evidencia como baja o muy baja fueron los fallos de los ensayos y el reducido número de ensayos disponibles.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia de calidad moderada a baja de que puede haber una reducción adicional pequeña del dolor hasta 72 horas después de la cirugía con la analgesia epidural en comparación con la analgesia sistémica. Dos estudios muy pequeños demostraron que la analgesia epidural con anestésico local sólo puede acelerar el retorno de la función gastrointestinal. No puede precisarse la seguridad de esta técnica en los niños sometidos a cirugía toracolumbar debido a la calidad de la evidencia muy baja. El estudio en "Estudios en espera de clasificación" puede alterar las conclusiones de la revisión una vez evaluado.

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Antecedentes: 

La cirugía de la columna vertebral puede asociarse con un dolor posoperatorio agudo intenso. En comparación con la analgesia sistémica sola, la analgesia epidural puede resultar en un mejor control del dolor. Sin embargo, la analgesia epidural se ha asociado en ocasiones con complicaciones poco frecuentes pero graves. Por lo tanto, es fundamental cuantificar los beneficios reales de la analgesia epidural sobre otras modalidades del tratamiento del dolor.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la analgesia epidural en comparación con la analgesia sistémica para el control del dolor posoperatorio agudo después de la cirugía de columna toracolumbar en niños.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, en Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature el 14 noviembre 2018, y además en las listas de referencias de revisiones relacionadas, ensayos retenidos y en dos registros de ensayos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios realizados en niños sometidos a cualquier tipo de cirugía de columna toracolumbar que comparan la analgesia epidural con la analgesia sistémica para el dolor posoperatorio. No se aplicaron restricciones de idioma ni de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluó el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos mediante la herramienta Cochrane. Se analizaron los datos con el modelo de efectos aleatorios. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 ensayos (559 participantes) en la revisión, y siete ensayos (249 participantes) en el análisis: 140 participantes recibieron analgesia epidural, y 109, analgesia sistémica.

La mayoría de los estudios incluyeron adolescentes. Tres ensayos incluidos en el análisis incorporaron algunos participantes mayores de 18 años. Los tipos de cirugía fueron la artrodesis vertebral posterior para la escoliosis idiopática (nueve ensayos), la corrección anterior para la escoliosis idiopática (un ensayo) o la rizotomía dorsal selectiva en niños con parálisis cerebral (un ensayo). La media del número de vértebras operadas fue de entre nueve y 14,5; y la media del número de niveles espinales fue de entre tres y cuatro y medio. La duración de la cirugía varió entre tres y seis horas y media.

En comparación con la analgesia sistémica, la analgesia epidural alivió el dolor en reposo en todos los puntos temporales. A las seis a ocho horas, la media de la puntuación del dolor en una escala de 0 a 10 con la analgesia sistémica fue de 3,1 (desviación estándar 0,7), y con la analgesia epidural, -1,32 puntos (intervalo de confianza del 95% [IC]: -1,83 a -0,82; cuatro estudios, 116 participantes; evidencia de calidad moderada). A las 72 horas, la media de la puntuación del dolor con la analgesia epidural fue igual a la reducción de -0,8 puntos en una escala de 0 a 10 (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,65; IC del 95%: -1,19 a -0,10; cinco estudios, 157 participantes; evidencia de calidad moderada).

Recuperación de la función gastrointestinal

No hubo diferencias en cuanto a las náuseas y los vómitos entre los grupos (cociente de riesgos [CR] 0,87; IC del 95%: 0,58 a 1,30; seis estudios, 215 participantes; evidencia de baja calidad). Un estudio halló que la analgesia epidural con anestésicos locales puede haber aumentado el número de participantes que emitieron el primer flato en un plazo de 48 horas (CR 1,63; IC del 95%: 1,08 a 2,47; 30 participantes; evidencia de muy baja calidad). En dos estudios, se encontró que la analgesia epidural con anestésicos locales puede haber aumentado el número de participantes con la primera evacuación intestinal en un plazo de 48 horas (CR 11,52; IC del 95%: 2,36 a 56,26; 60 participantes; evidencia de baja calidad). No puede precisarse si la analgesia epidural redujo el tiempo hasta la primera evacuación intestinal (DM 0,09 días, IC del 95%: -0,32 a 0,50; un estudio, 60 participantes; evidencia de muy baja calidad) y el tiempo hasta la primera ingestión de líquidos después de la infusión epidural de un opiáceo solo o un anestésico local más un opiáceo (diferencia de medias [DM] -5,02; IC del 95%: -13,15 a 3,10; dos estudios, 56 participantes; evidencia de muy baja calidad). La analgesia epidural con anestésicos locales puede haber aumentado el riesgo de la primera ingestión de alimentos sólidos en un plazo de 48 horas (CR 7,00; IC del 95%: 1,91 a 25,62; un estudio, 30 participantes; evidencia de muy baja calidad).

Resultados secundarios

No puede precisarse si hubo una diferencia en el tiempo hasta la deambulación (DM 0,08 días, IC del 95%: -0,24 a 0,39; un estudio, 60 participantes; evidencia de muy baja calidad) y la estancia hospitalaria (DM -0,29 días; IC del 95%: 0,69 a 0,10; dos estudios, 89 participantes; evidencia de muy baja calidad). En dos estudios, los participantes estuvieron más satisfechos cuando fueron sometidos a la analgesia epidural (DM 1,62 en una escala de 0 a 10; IC del 95%: 1,26 a 1,97; 60 participantes; evidencia de muy baja calidad). No estaba claro si hubo una diferencia en la satisfacción de los padres en cuanto a la analgesia epidural con un opiáceo solo (DM 0,60; IC del 95%: -0,81 a 2,01; un ensayo, 27 participantes; evidencia de muy baja calidad).

Complicaciones

No fue claro si hubo diferencias en el riesgo de complicaciones como: depresión respiratoria (diferencia de riesgos [DR] -0,05; IC del 95%: -0,16 a 0,05; cuatro estudios, 126 participantes; evidencia de muy baja calidad); infección de la herida (DR 0,01; IC del 95%: -0,05 a 0,08; dos ensayos, 93 participantes; evidencia de muy baja calidad); absceso epidural (DR 0; IC del 95%: -0,05 a 0,05; tres ensayos, 120 participantes; evidencia de muy baja calidad); y complicaciones neurológicas (DR 0,01; IC del 95%: -0,04 a 0,06; cuatro estudios, 151 participantes; evidencia de muy baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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