¿Por qué es importante esta revisión?
El trastorno de pánico afecta profundamente a las personas que lo padecen, que a menudo experimentan dificultades en el trabajo, la educación y la vida social o familiar. Se quiso evaluar qué medicamentos son los más eficaces y seguros. En concreto, el objetivo fue evaluar si los resultados del metanálisis en red eran lo suficientemente válidos como para identificar los mejores medicamentos, con el fin de mejorar la atención. Estos análisis también han generado sugerencias para futuros estudios de investigación que reduzcan las principales incertidumbres de la evidencia.
¿Quién estará interesado en esta revisión?
La investigación de esta Revisión Cochrane le interesará a:
- las personas que toman decisiones de políticas e influyen en las decisiones sobre la prescripción de medicamentos para el trastorno de pánico;
- las personas que recetan estos medicamentos a personas con trastorno de pánico;
- las personas con trastorno de pánico;
- quienes los apoyan y cuidan.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar la eficacia de los antidepresivos, las benzodiazepinas y las azapironas para mejorar los síntomas del trastorno de pánico en adultos (es decir, personas de 18 años o más).
Se quiso saber cómo afectan estos medicamentos a:
- los síntomas del trastorno de pánico;
- el abandono de los estudios, como medida de los efectos secundarios de la medicación;
- la recuperación: dejar de cumplir los criterios diagnósticos del trastorno de pánico;
- la respuesta o remisión: puntuaciones en una escala que indican una reducción importante del pánico o que ya no está presente;
- la reducción de la frecuencia de los ataques de pánico;
- la reducción de la agorafobia (miedo a encontrarse en situaciones de las que pueda resultar difícil escapar o a no disponer de ayuda si las cosas van mal).
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas y registros de estudios para encontrar todos los estudios pertinentes. Solo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que los participantes se asignan a un grupo terapéutico mediante un método al azar) que compararan el tratamiento con antidepresivos, benzodiazepinas, azapironas y placebo en adultos con diagnóstico de trastorno de pánico, con o sin agorafobia. Solo se incluyeron estudios en los que los pacientes y los médicos no sabían qué tratamiento recibían. Se incluyeron 70 estudios en esta revisión con un total de 12 703 participantes. La fecha de búsqueda fue el 26 de mayo de 2022.
¿Qué dice la evidencia de la revisión?
- Se halló que la mayoría de los medicamentos podrían ser más eficaces que el placebo en el desenlace de respuesta. En concreto, diazepam, alprazolam, clonazepam, paroxetina, venlafaxina, clomipramina, fluoxetina y adinazolam mostraron el efecto más potente. Además, la mayoría de los medicamentos se asociaron a un riesgo de abandono reducido o similar al del placebo. El alprazolam y el diazepam se asociaron a una tasa de abandono inferior a la del placebo y se clasificaron como los medicamentos más tolerados de todos los examinados.
- La mayoría de los medicamentos podría haber sido más eficaz que el placebo en la remisión de los síntomas del trastorno de pánico y sus efectos fueron clínicamente relevantes. En cuanto a la reducción de las puntuaciones de la escala de pánico, la brofaromina, el clonazepam y la reboxetina parecen provocar las mayores reducciones de los síntomas de pánico en comparación con el placebo, pero los resultados se basaron en un ensayo o en ensayos muy pequeños. Para el desenlace de la frecuencia de los ataques de pánico, solo el clonazepam y el alprazolam mostraron una fuerte reducción de la frecuencia de los ataques en comparación con el placebo. Las mayores reducciones de los síntomas de agorafobia se observaron con citalopram, reboxetina, escitalopram, clomipramina y diazepam, en comparación con placebo.
- Si se consideran las clases de medicamentos en conjunto (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina [IRSN], antidepresivos tricíclicos [ATC], inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO] y benzodiazepinas), todas las clases de medicamentos examinadas fueron más eficaces que el placebo. Los ATC fueron los más eficaces, seguidos de las benzodiazepinas y los IMAO. Los ISRS, como clase, ocuparon el quinto lugar en promedio, mientras que los IRSN ocuparon el lugar más bajo.
- Si se comparan las clases de medicación entre sí para el desenlace de respuesta, no se encuentran diferencias entre las clases. Para el desenlace de abandono, las benzodiazepinas fueron la única clase asociada con un menor abandono que el placebo, y se clasificaron como las primeras en términos de tolerabilidad. Las otras clases no mostraron ninguna diferencia en los abandonos en comparación con el placebo.
- Es importante señalar que, mientras que la calidad de los estudios que compararon antidepresivos con placebo fue aceptable, la calidad de los estudios que compararon benzodiazepinas con placebo y antidepresivos fue baja. Esto podría limitar la certeza de los resultados.
- La revisión tiene limitaciones, ya que se basa en estudios a corto plazo.
¿Qué debería suceder a continuación?
- Casi todos los estudios examinados en este metanálisis en red fueron de corta duración. En el caso de las benzodiazepinas, ha habido un debate considerable sobre si pueden utilizarse a largo plazo, dada su potencial adictivo y el posible riesgo de tolerancia. Se necesitan más estudios de investigación sobre sus efectos a largo plazo (es decir, más de ocho semanas y quizá hasta un año).
- Será importante evaluar, de forma sistemática, la eficacia de los medicamentos en comparación con las terapias de conversación, quizás en un metanálisis en red. Los datos sobre la depresión parecen demostrar que las psicoterapias pueden tener un efecto más sostenido. Lo mismo podría aplicarse a los trastornos de ansiedad en general y al trastorno de pánico en particular, y esto debe investigarse.
En términos de eficacia, los ISRS, los IRSN (venlafaxina), los ATC, los IMAO y las BDZ podrían ser eficaces, con pocas diferencias entre clases. Sin embargo, es importante señalar que la fiabilidad de estos resultados podría ser limitada debido a la baja calidad general de los estudios, ya que todos presentaron un riesgo de sesgo incierto o alto entre varios dominios. Dentro de las clases, surgieron algunas diferencias. Por ejemplo, entre los ISRS, la paroxetina y la fluoxetina parecen tener mayor eficacia, según la evidencia, que la sertralina. Las benzodiazepinas parecen tener una ventaja pequeña pero importante en términos de tolerabilidad (incidencia de abandonos) sobre otras clases.
Un ataque de pánico es un período definido de temor o ansiedad que tiene una aparición rápida y alcanza un punto máximo en el transcurso de diez minutos. Los principales síntomas afectan a los sistemas fisiológicos, como palpitaciones, dolor torácico, sudoración, temblores, mareos, sofocos, estómago revuelto, desmayos y disnea. Otros síntomas reconocidos de los ataques de pánico son las cogniciones temerosas, como el miedo a un síncope, a volverse loco o a morir, y la desrealización (sensación de que el mundo no es real). El trastorno de pánico es frecuente en la población general, con una prevalencia del 1% al 4%. El tratamiento del trastorno de pánico incluye intervenciones psicológicas y farmacológicas, como antidepresivos y benzodiazepinas.
Comparar, mediante un metanálisis en red, fármacos individuales (antidepresivos y benzodiazepinas) o placebo en términos de eficacia y aceptabilidad en el tratamiento agudo del trastorno de pánico, con o sin agorafobia.
Clasificar los fármacos activos individuales para el trastorno de pánico (antidepresivos, benzodiazepinas y placebo) según su eficacia y aceptabilidad.
Clasificar las clases de fármacos para el trastorno de pánico (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina [IRSN], antidepresivos tricíclicos [ATC], inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO] y benzodiazepinas [BDZ] y placebo) según su eficacia y aceptabilidad.
Explorar la heterogeneidad y la inconsistencia entre la evidencia directa e indirecta en un metanálisis en red.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos mentales comunes (Cochrane Common Mental Disorders), CENTRAL, CDSR, MEDLINE, Ovid Embase y PsycINFO hasta el 26 de mayo de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) con personas de 18 años o más, de cualquier sexo y origen étnico, con trastorno de pánico diagnosticado clínicamente, con o sin agorafobia. Se incluyeron ensayos que compararon la efectividad de los antidepresivos y las benzodiazepinas entre sí o con un placebo.
Dos autores revisaron de forma independiente los títulos/resúmenes y los textos completos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se analizaron los datos dicotómicos y los datos continuos como razones de riesgos (RR), diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME): respuesta al tratamiento (es decir, mejoría considerable desde el inicio según la definición de los investigadores originales: desenlace dicotómico), número total de abandonos por cualquier razón (como medida indirecta de la aceptabilidad del tratamiento: desenlace dicotómico), remisión (es decir, estado final satisfactorio definido por la valoración global de los investigadores originales: desenlace dicotómico), escalas de síntomas de pánico y valoración global (desenlace continuo), frecuencia de ataques de pánico (registrado, por ejemplo, por un diario de pánico; desenlace continuo), agorafobia (desenlace dicotómico). Se evaluó la certeza de la evidencia mediante análisis de umbral.
En total, se incluyeron 70 ensayos en esta revisión. Los tamaños muestrales variaron entre 5 y 445 participantes de cada grupo, y el tamaño muestral total por estudio fue de entre 10 y 1168. Treinta y cinco estudios incluyeron tamaños muestrales de más de 100 participantes.
Hay evidencia procedente de 48 ECA (N = 10 118) de que la mayoría de los fármacos son más eficaces en el desenlace de respuesta que el placebo. En particular, el diazepam, el alprazolam, el clonazepam, la paroxetina, la venlafaxina, la clomipramina, la fluoxetina y el adinazolam mostraron el efecto más fuerte (el diazepam, el alprazolam y el clonazepam fueron los más eficaces). Se encontró heterogeneidad en la mayoría de las comparaciones, pero los análisis de umbral sugieren que es poco probable que esto afecte a los hallazgos del metanálisis de red.
Los resultados de 64 ECA (N = 12 310) indican que la mayoría de los fármacos se asocian con un riesgo de abandono reducido o similar al del placebo. El alprazolam y el diazepam se asociaron a una menor tasa de abandonos en comparación con el placebo y se clasificaron como los fármacos más tolerados de todos los examinados.
Se incluyeron 32 ECA (N = 8569) en el desenlace de remisión. La mayoría de los fármacos fueron más eficaces que el placebo, a saber, desipramina, fluoxetina, clonazepam, diazepam, fluvoxamina, imipramina, venlafaxina y paroxetina, y sus efectos fueron clínicamente relevantes. Entre estos, la desipramina y el alprazolam ocuparon los primeros puestos.
Se incluyen 35 ECA (N = 8826) en el desenlace continuo de reducción de las puntuaciones de la escala de pánico. La brofaromina, el clonazepam y la reboxetina provocaron las mayores reducciones de los síntomas de pánico en comparación con el placebo, pero los resultados se basaron en un ensayo o en ensayos muy pequeños.
Se incluyen 41 ECA (N = 7853) en el desenlace de frecuencia de ataques de pánico. Solo el clonazepam y el alprazolam mostraron una fuerte reducción de la frecuencia de los ataques de pánico en comparación con el placebo, y ocuparon los primeros puestos.
Veintiséis ECA (N = 7044) proporcionaron datos para la agorafobia. Las mayores reducciones de los síntomas de agorafobia se observaron con citalopram, reboxetina, escitalopram, clomipramina y diazepam, en comparación con placebo.
Para las clases de intervención agrupadas, se examinaron los dos desenlaces principales (respuesta y abandono). Las clases de fármacos fueron: ISRS, IRSN, ATC, IMAO y BDZ.
Para el desenlace de respuesta, todas las clases de fármacos examinadas fueron más eficaces que el placebo. Los ATC fueron los más eficaces, seguidos de las BDZ y los IMAO. Los ISRS, como clase, ocuparon el quinto lugar de media, mientras que los IRSN ocuparon el lugar más bajo. Cuando se compararon las clases de fármacos entre sí para el desenlace de la respuesta, no se encontraron diferencias entre las clases. Las comparaciones entre IMAO y ATC y entre BDZ y ATC tampoco sugirieron diferencias entre estos fármacos, pero los resultados fueron imprecisos.
En cuanto al desenlace de abandono, las BDZ fueron la única clase asociada a un menor abandono en comparación con el placebo, y ocuparon el primer lugar en términos de tolerabilidad. Las otras clases no mostraron ninguna diferencia en los abandonos en comparación con el placebo. En términos de clasificación, los ATC se sitúan de media en segundo lugar tras las BDZ, seguidos de los IRSN, luego los ISRS y por último los IMAO. Las BDZ se asociaron a menores tasas de abandono en comparación con los ISRS, los IRSN y los ATC.
La calidad de los estudios que compararon antidepresivos con placebo fue moderada, mientras que la calidad de los estudios que compararon BDZ con placebo y antidepresivos fue baja.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.