Mirtazapina para el tratamiento de la fibromialgia en adultos

Conclusión

Es poco probable que la mirtazapina en dosis de 15 a 45 mg diarios reduzca significativamente el dolor en los pacientes con fibromialgia. La mirtazapina puede causar somnolencia, aumento de peso y daño hepático. Un escaso número de pacientes puede presentar alguna mejoría (alivio moderado del dolor, mejoría del sueño) sin los efectos secundarios de la mirtazapina, pero eso no se puede predecir. Se puede considerar la posibilidad de utilizar la mirtazapina fuera de las especificaciones si las opciones de tratamiento establecidas han fracasado.

Antecedentes

Los pacientes con fibromialgia suelen presentar dolor generalizado crónico (más de tres meses de duración), trastornos del sueño, dificultad para pensar, agotamiento y calidad de vida deficiente. No existe cura para la fibromialgia. Los tratamientos tienen como objetivo mejorar los síntomas (dolor, problemas de sueño, fatiga) y la calidad de vida.

La serotonina y la noradrenalina son productos químicos producidos por el cuerpo humano que están relacionados con el dolor, el sueño y el estado de ánimo. En los pacientes con fibromialgia se han encontrado niveles bajos de serotonina. El antidepresivo, mirtazapina, aumenta los niveles de serotonina y noradrenalina en el cerebro.

Características de los estudios

En julio de 2018 se buscaron ensayos clínicos donde se utilizó la mirtazapina para tratar la fibromialgia en pacientes adultos. Se encontraron tres estudios con 606 participantes. Los estudios tuvieron una duración de siete a 13 semanas. Compararon la mirtazapina en dosis de 15 mg a 45 mg diarios con un medicamento falso (placebo).

Resultados clave

No hubo diferencias entre mirtazapina y placebo en los desenlaces primarios: mirtazapina y placebo redujeron el dolor en un 50% en dos de diez pacientes (evidencia de calidad baja). Para la evaluación de la seguridad solo estuvo disponible un único evento adverso grave (evidencia de calidad muy baja). Tres de diez pacientes con mirtazapina y dos de diez pacientes con placebo abandonaron el ensayo debido a los efectos secundarios (evidencia de calidad baja).

La mirtazapina produjo un alivio del dolor del 30% o más en cinco de diez pacientes, en comparación con tres de diez con placebo (evidencia de calidad baja). También fue mejor en la intensidad promedio de dolor (evidencia de calidad baja) y los problemas del sueño (evidencia de calidad baja). La mirtazapina no fue mejor que placebo en la reducción de la fatiga, la depresión ni en la mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud (evidencia de calidad baja). Mirtazapina y placebo no fueron diferentes en la cantidad de pacientes que presentaron un efecto secundario (evidencia de calidad baja). Los pacientes abandonaron en la misma proporción con mirtazapina y placebo, o porque sintieron que el fármaco no funcionaba (evidencia de calidad baja). En el caso de algunos efectos secundarios, la mirtazapina fue peor que placebo. Fue así en el caso de la somnolencia (cuatro de diez con mirtazapina, uno de diez con placebo), el aumento de peso (dos de diez con mirtazapina, cero de diez con placebo) y las enzimas hepáticas elevadas (uno de diez con mirtazapina, cero de diez con placebo) (evidencia de calidad baja).

Calidad de la evidencia

Dos de los estudios fueron de calidad deficiente. La calidad de la evidencia se calificó en cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de calidad muy baja significa que hay muy poca seguridad en los resultados. La evidencia de calidad alta significa que existe mucha seguridad en cuanto a los resultados. Se consideró que la evidencia fue en su mayoría de baja calidad, lo que significa que aunque la investigación proporciona alguna indicación del efecto probable, el efecto verdadero puede ser significativamente diferente. Los problemas principales fueron la calidad baja de los estudios, las decisiones sobre los tipos de pacientes incluidos en los estudios, el riesgo de que no se publicara información importante y, a veces, el escaso número de eventos.

Conclusiones de los autores: 

Los estudios no demostraron efectos beneficiosos de la mirtazapina en comparación con placebo en el alivio del dolor del 50% o más, la PGIC, una mejora de la CdVRS del 20% o más, o una reducción de la fatiga o del estado de ánimo negativo. Se demostraron efectos beneficiosos clínicamente relevantes en el alivio del dolor del 30% o más, la reducción de la intensidad media del dolor y los problemas del sueño. La somnolencia, el aumento de peso y la alanina aminotransferasa elevada fueron más frecuentes con la mirtazapina que con placebo. La calidad de la evidencia fue baja o muy baja, con dos de tres estudios de calidad dudosa y problemas relacionados con la falta de direccionalidad y el riesgo de sesgo de publicación. En general, cualquier efecto beneficioso potencial de la mirtazapina en la fibromialgia fue superado por sus posibles efectos perjudiciales, aunque una pequeña minoría de pacientes con fibromialgia podría presentar un alivio significativo de los síntomas sin eventos adversos clínicamente relevantes.

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Antecedentes: 

La fibromialgia es una afección crónica clínicamente bien definida y de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico generalizado, trastorno del sueño, disfunción cognitiva y fatiga. Muchos pacientes informan niveles altos de discapacidad y una calidad de vida deficiente. La farmacoterapia procura reducir los síntomas clave, en especial el dolor, y mejorar la calidad de vida. El antidepresivo tetracíclico, mirtazapina, puede ayudar al aumentar la serotonina y la noradrenalina en el sistema nervioso central (SNC).

Objetivos: 

Evaluar la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad del antidepresivo tetracíclico, mirtazapina, en comparación con placebo u otro/s fármaco/s activo/s en el tratamiento de la fibromialgia en pacientes adultos.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas de ensayos publicados y en curso en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, SCOPUS, en los US National Institutes of Health, y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform, y se examinaron las listas de referencias de artículos revisados hasta el 9 de julio de 2018.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de cualquier formulación de mirtazapina versus placebo u otro tratamiento activo de la fibromialgia, en pacientes adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de manera independiente, extrajeron las características de los estudios, los desenlaces de eficacia, tolerabilidad y seguridad, examinaron los aspectos de la calidad de los estudios y evaluaron el riesgo de sesgo. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Los desenlaces primarios fueron el alivio del dolor informado por el participante (al menos una reducción del dolor del 50% o 30%), una mejoría grande o muy grande en la Patient Global Impression of Change (PGIC), seguridad (eventos adversos graves) y tolerabilidad (retiro por eventos adversos). Otros desenlaces fueron una mejoría del 20% o más en la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), fatiga, problemas del sueño, intensidad media del dolor, estado de ánimo negativo y eventos adversos particulares. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para calcular la diferencia de riesgo (DR), la diferencia de medias estandarizada (DME) y el número necesario a tratar. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Tres estudios con 606 participantes compararon mirtazapina con placebo (pero no otros fármacos) durante siete a 13 semanas. Dos estudios tuvieron riesgo de sesgo incierto o alto en seis o siete de ocho dominios. Se consideró que la evidencia para todos los desenlaces fue de calidad baja o muy baja debido a la calidad baja de los estudios, la falta de direccionalidad, la imprecisión, el riesgo de sesgo de publicación y, a veces, el escaso número de eventos.

No hubo diferencias entre mirtazapina y placebo en los desenlaces primarios: alivio del dolor informado por el paciente del 50% o más (22% versus 16%; DR 0,05; IC del 95%: -0,01 a 0,12; tres estudios con 591 participantes; evidencia de calidad baja); no hubo datos disponibles de la PGIC; sólo un único evento adverso grave en la evaluación de la seguridad (DR -0,00; IC del 95%: -0,01 a 0,02; tres estudios con 606 participantes; evidencia de calidad muy baja); y tolerabilidad como frecuencia de abandonos debido a los eventos adversos (3% versus 2%; DR 0,00; IC del 95%: -0,02 a 0,03; tres estudios con 606 participantes; evidencia de calidad baja).

La mirtazapina mostró un efecto beneficioso clínicamente relevante en comparación con placebo en algunos desenlaces secundarios: alivio del dolor informado por el participante del 30% o más (47% versus 34%; DR 0,13; IC del 95%: 0,05 a 0,21; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] 8; IC del 95%: 5 a 20; tres estudios con 591 participantes; evidencia de calidad baja); intensidad media del dolor informada por el participante (DME -0,29; IC del 95%: -0,46 a -0,13; tres estudios con 591 participantes; evidencia de calidad baja); y problemas del sueño informados por los participantes (DME -0,23; IC del 95%: -0,39 a -0,06; tres estudios con 573 participantes; evidencia de calidad baja). No hubo efectos beneficiosos en el caso de la mejoría de la CdVRS informada por los participantes del 20% o más (58% versus 50%; DR 0,08; IC del 95%: -0,01 a 0,16; tres estudios con 586 participantes; evidencia de calidad baja); fatiga informada por los participantes (DME -0,02; IC del 95%: -0,19 a 0,16; dos estudios con 533 participantes; evidencia de calidad baja); el estado de ánimo negativo informado por los participantes (DME -0,67; IC del 95%: -1,44 a 0,10; tres estudios con 588 participantes; evidencia de calidad baja); o los retiros debido a la falta de eficacia (1,5% versus 0,1%; DR 0,01; IC del 95%: -0,01 a 0,02; tres estudios con 605 participantes; evidencia de calidad muy baja).

No hubo diferencias entre mirtazapina y placebo en los participantes que informaron de cualquier evento adverso (76% versus 59%; DR 0,12; IC del 95%: -0,01 a 0,26; tres estudios con 606 participantes; evidencia de calidad baja). Hubo un efecto perjudicial clínicamente relevante con mirtazapina en comparación con placebo en el número de participantes con somnolencia (42% versus 14%; DR 0,24; IC del 95%: 0,18 a 0,30; número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional [NNTD] 5; IC del 95%: 3 a 6; tres estudios con 606 participantes; evidencia de calidad baja); el aumento de peso (19% versus 1%; DR 0,17; IC del 95%: 0,11 a 0,23; NNTH 6; IC del 95%: 5 a 10; tres estudios con 606 participantes; evidencia de calidad baja); y la alanina aminotransferasa elevada (13% versus 2%; DR 0,13; IC del 95%: 0,04 a 0,22; NNTH 8; IC del 95%: 5 a 25; dos estudios con 566 participantes; evidencia de calidad baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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