Ligadura con banda versus ninguna intervención para la prevención primaria de la hemorragia digestiva alta en pacientes con cirrosis y várices esofágicas

Antecedentes

La cirrosis es un trastorno crónico del hígado. Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar venas dilatadas en el esófago que pueden sangrar. La hemorragia de las várices es potencialmente mortal. La ligadura con banda es un procedimiento en el cual un instrumento para visualizar, o endoscopio, se inserta a través de la boca en el esófago y las várices luego se ligan en su base, de modo que se interrumpe el flujo de sangre. Las várices tienen que ser suficientemente grandes para permitir aplicar las bandas. Este procedimiento se puede realizar antes de que las várices del paciente sangren (prevención primaria) o después de que ha ocurrido una hemorragia (prevención secundaria).

Pregunta de la revisión

Se investigaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ligadura con banda en comparación con ningún tratamiento para la prevención primaria de la hemorragia en pacientes con cirrosis y várices esofágicas al examinar los ensayos clínicos en los que los pacientes se asignaron de manera aleatoria (se seleccionaron al azar) a la ligadura con banda o a ningún tratamiento.

Fecha de la búsqueda

9 de febrero de 2019.

Fuentes de financiamiento de los ensayos

Dos de los ensayos incluidos no recibieron financiamiento ni apoyo de empresas con fines de lucro; los cuatro ensayos restantes no proporcionaron información sobre este tema.

Características de los ensayos

Se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorios con 637 participantes. Todos los ensayos clínicos aleatorios compararon la ligadura con banda con ningún tratamiento. Un ensayo incluyó pacientes con y sin cirrosis. La duración del tiempo que tomó erradicar las várices, cuando se informó, varió como promedio de 28 a 76 días.

Resultados clave

Los análisis demostraron un efecto beneficioso de la ligadura con banda sobre las tasas de muerte, hemorragia y eventos adversos graves en comparación con ningún tratamiento.

Certeza de la evidencia

En pacientes con cirrosis y várices esofágicas, el riesgo de muerte asociado con la hemorragia de las várices es muy alto, al igual que los riesgos de daños graves. La presente revisión encontró que la ligadura con banda reduce los riesgos de estos problemas en comparación con ningún tratamiento. Existe una confianza moderada en los cálculos de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ligadura con banda. Es poco probable que se realicen ensayos adicionales que comparen la ligadura con banda versus ninguna intervención.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión encontró evidencia de certeza moderada de que, en los pacientes con cirrosis, la ligadura con banda de las várices esofágicas reduce la mortalidad, la hemorragia digestiva alta, la hemorragia de las várices y los eventos adversos graves en comparación con ninguna intervención. Es poco probable que se considere ético realizar ensayos adicionales de ligadura con banda versus ninguna intervención.

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Antecedentes: 

La presencia de várices esofágicas se asocia con riesgo de hemorragia digestiva alta. La ligadura endoscópica de las várices se utiliza para prevenir que esto ocurra, pero el procedimiento de la ligadura se puede asociar con complicaciones.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ligadura con banda versus ninguna intervención para la prevención primaria de la hemorragia digestiva alta en adultos con cirrosis y várices esofágicas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se combinaron las búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepato-Biliar (Cochrane Hepato-Biliary's Controlled Trials Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS y en Science Citation Index con búsquedas manuales. La última actualización de la búsqueda fue el 9 de febrero 2019.

Criterios de selección: 

En los análisis de los efectos beneficiosos y perjudiciales se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que compararon la ligadura con banda versus ninguna intervención, independientemente del estado de publicación, el cegamiento o el idioma, así como estudios observacionales que evaluaron los daños. Los participantes incluidos presentaban cirrosis y várices esofágicas, sin antecedentes de hemorragia de las várices.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Las medidas de resultado primarias fueron la mortalidad por todas las causas, la hemorragia digestiva alta y los eventos adversos graves. Se realizaron metanálisis y se presentaron los resultados mediante los cocientes de riesgos (CR), con intervalos de confianza (IC) del 95% y valores de I2 como un marcador de la heterogeneidad. Además, se calculó el número necesario para tratar para beneficiar (NNTB) para los resultados primarios. Se evaluó el control del sesgo con los dominios del Grupo Cochrane Hepatobiliar; la certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE, y se realizaron análisis de sensibilidad, incluido el Análisis Secuencial de Ensayos.

Resultados principales: 

Seis ensayos clínicos aleatorios con 637 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Uno de los ensayos incluyó una cantidad pequeña adicional de participantes (< 10% del total) con bloqueo venoso portal/hipertensión portal no cirróticos. Un ensayo se clasificó como bajo riesgo de sesgo para el resultado de mortalidad y como riesgo alto de sesgo para los otros resultados; los cinco ensayos restantes presentaron alto riesgo de sesgo para todos los resultados. La calidad de la evidencia se disminuyó a moderada debido al riesgo de sesgo. Se recopilaron los datos sobre todos los resultados primarios de todos los ensayos. Setenta y uno de 320 participantes asignados a ligadura con banda murieron, en comparación con 129 de 317 participantes asignados a ninguna intervención (CR 0,55; IC del 95%: 0,43 a 0,70; I2 = 0%; NNTB = 6 pacientes). Además, la ligadura con banda se asoció con una reducción del riesgo de hemorragia digestiva alta (CR 0,44; IC del 95%: 0,28 a 0,72; seis ensayos, 637 participantes; I2 = 61%; NNTB = 5 pacientes), eventos adversos graves (CR 0,55; IC del 95%: 0,43 a 0,70; seis ensayos, 637 participantes; I2 = 44%; NNTB = 4 pacientes) y hemorragia de las várices (CR 0,43; IC del 95%: 0,27 a 0,69; seis ensayos, 637 participantes; I² = 56%; NNTB = 5 pacientes). Los eventos adversos no graves informados en asociación con la ligadura con banda incluyeron ulceración esofágica, disfagia, odinofagia, dolor retroesternal y de la garganta, pirosis y fiebre, y en el único ensayo que incluyó participantes con várices pequeñas o grandes, la incidencia de efectos secundarios no graves en el grupo de ligadura con banda fue mucho mayor en los que presentaban várices pequeñas; a saber, úlceras: várices pequeñas versus grandes: 30,5% versus 8,7%; pirosis: 39,2% versus 17,4%. Ningún estudio informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud.

Dos ensayos no recibieron apoyo de compañías farmacéuticas; los cuatro ensayos restantes no proporcionaron información sobre este tema.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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