Pregunta de la revisión
Se quiso averiguar si el aumento de la glucosa en sangre ('prediabetes') aumenta el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 y cuántas de estas personas vuelven a tener niveles normales de glucosa en sangre (normoglucemia). También se investigó la diferencia en el desarrollo de diabetes tipo 2 en los pacientes con prediabetes en comparación con los pacientes con normoglucemia.
Antecedentes
La diabetes tipo 2 a menudo se diagnostica mediante mediciones de azúcar en sangre como la glucosa en sangre en ayunas o las mediciones después de una prueba oral de tolerancia a la glucosa (beber 75 g de glucosa con el estómago vacío), o la medición de la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c), un marcador a largo plazo de los niveles de glucosa en sangre. La diabetes tipo 2 puede tener efectos perjudiciales a largo plazo sobre la salud (complicaciones diabéticas) como enfermedades graves de los ojos o los riñones o pie diabético, que con el tiempo da lugar a úlceras del pie.
Los niveles de glucosa en sangre elevados (hiperglucemia), que están por encima de los rangos normales pero por debajo del límite para el diagnóstico de la diabetes tipo 2, indican prediabetes o hiperglucemia intermedia. La manera en la que se defina la prediabetes tiene efectos importantes sobre la salud pública porque algunos médicos tratan a los pacientes con prediabetes con fármacos que pueden ser perjudiciales. Por ejemplo, la reducción del umbral para definir una glucosa en ayunas alterada (después de una noche en ayunas) de 6,1 mmol/l o 110 mg/dl a 5,6 mmol/l o 100 mg/dl, como hizo la American Diabetes Association (ADA), aumentó extraordinariamente el número de personas con diagnóstico de prediabetes en el mundo.
Características de los estudios
Se buscaron los estudios observacionales (estudios en los que no se realiza intervención alguna pero las personas se observan durante períodos prolongados) que investigaron cuántos pacientes con prediabetes al comienzo del estudio desarrollaron diabetes tipo 2. También se evaluaron los estudios que compararon pacientes con prediabetes con pacientes con normoglucemia. La prediabetes se definió a través de diferentes mediciones de la glucemia.
Se encontraron 103 estudios que monitorizaron a pacientes entre uno y 24 años. Más de 250 000 participantes comenzaron los estudios. En 41 estudios los participantes eran de origen australiano, europeo o norteamericano, en 7 estudios los participantes eran principalmente de origen latinoamericano y en 50 estudios los participantes eran de origen asiático o del Oriente Medio. Tres estudios tuvieron como participantes a indios americanos, y un estudio invitó a personas de Mauricio y Nauru. Seis estudios incluyeron niños, adolescentes o ambos como participantes.
Esta evidencia está actualizada hasta el 26 de febrero de 2018.
Resultados clave
En general, el desarrollo de diabetes tipo 2 nueva (incidencia de diabetes) en los pacientes con prediabetes aumentó con el tiempo. Sin embargo, muchos participantes también volvieron de la prediabetes a los niveles normales de glucosa en la sangre. Comparados con los pacientes con normoglucemia, los pacientes con prediabetes (cualquier definición) mostraron un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, pero los resultados mostraron diferencias amplias y dependieron de cómo se midió la prediabetes. No hubo diferencias claras con respecto a las diferentes regiones del mundo o a diferentes poblaciones. Debido a que los pacientes con prediabetes pueden desarrollar diabetes, pero también pueden volver a la normoglucemia casi en cualquier momento, los médicos deben ser cuidadosos con respecto al tratamiento de la prediabetes porque no existe certeza acerca de si dará lugar a más efectos beneficiosos que perjudiciales, en especial cuando se hace a escala global y afecta a muchas personas en todo el mundo.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia para el pronóstico general fue moderada porque los resultados tuvieron una gran variación. La certeza de la evidencia para los estudios que compararon pacientes prediabéticos con personas normoglucémicas fue baja porque los resultados no fueron precisos y variaron mucho. En los estudios de observación incluidos, los investigadores no han investigado suficientemente bien si factores como la inactividad física, la edad o el aumento de peso corporal también influyen en el desarrollo de la diabetes tipo 2, lo que hace que la relación entre la prediabetes y el desarrollo de la diabetes tipo 2 sea menos clara.
El pronóstico general de los pacientes con HI empeoró con el transcurso del tiempo. En general, la incidencia acumulativa de DMT2 aumentó durante el seguimiento, pero varió según la definición de HI. La regresión de HI a normoglucemia disminuyó con el transcurso del tiempo, pero se observó incluso después de 11 años de seguimiento. El riesgo de desarrollar DMT2 cuando se comparó la HI con la normoglucemia al inicio varió según la definición de HI. Cuando consideren la falta de certeza de la evidencia disponible, así como los estadios fluctuantes de la normoglucemia, la HI y la DMT2, en los que puede haber una transición de un estadio a otro en ambas direcciones incluso después de años de seguimiento, los profesionales deben ser cuidadosos acerca de las posibles implicaciones de cualquier intervención activa para los pacientes con diagnóstico de HI.
La hiperglucemia intermedia (HI) se caracteriza por una o más mediciones de concentraciones de glucosa en sangre elevadas, como la intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA), la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) y la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) elevada. Estos niveles son superiores a los normales, pero están por debajo del umbral de diagnóstico para la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). La reducción del umbral de la glucosa en plasma en ayunas (GPA) a 5,6 mmol/l (100 mg/dl) para definir la IGA, introducida por la American Diabetes Association (ADA) en 2003, aumentó de manera significativa la prevalencia de IGA. Asimismo, la disminución del umbral de HbA1c del 6,0% al 5,7% por la ADA en 2010 podría tener repercusiones médicas, sobre la salud pública y socioeconómicas significativas.
Evaluar el pronóstico general de los pacientes con HI de desarrollar DMT2, la regresión de la HI a la normoglucemia y la diferencia en la incidencia de DMT2 en los pacientes con HI versus las personas con normoglucemia.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov y en la Plataforma Internacional de Registros de Ensayos Clínicos de la OMS (ICTRP), hasta diciembre de 2016 y se actualizó la búsqueda en MEDLINE en febrero de 2018. Se utilizaron varios métodos de búsqueda complementarios, además de una búsqueda booleana basada en la extracción de textos analíticos.
Se incluyeron los estudios de cohortes prospectivos que investigaron el desarrollo de DMT2 en los pacientes con HI. Se utilizaron las definiciones estándar de HI, como describen la ADA o la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se excluyeron los ensayos de intervención y los estudios sobre cohortes con comorbilidades adicionales al inicio, los estudios con datos faltantes sobre la transición de HI a DMT2y los estudios en los que la incidencia de DMT2 se evaluó sólo mediante documentos o autoinformes.
Un autor de la revisión extrajo las características de los estudios y un segundo autor verificó los datos extraídos. Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizó una versión adaptada de la herramienta Quality In Prognosis Studies (QUIPS). La incidencia y los cocientes de las tasas de incidencia (CTI) se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios para tomar en cuenta la heterogeneidad entre los estudios. Para el metanálisis de los datos de la incidencia se utilizó un método para agrupar las proporciones. Para los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) y los odds ratios (OR) de HI versus normoglucemia, informados con los intervalos de confianza (IC) del 95%, se obtuvieron los errores estándar de estos IC y se realizaron metanálisis de efectos aleatorios mediante el método genérico de la varianza inversa. Se utilizaron CRI multivariables y el modelo con mayor número de covariables. Se evaluó la certeza de la evidencia con una versión adaptada del marco GRADE.
Se incluyeron 103 estudios de cohortes prospectivos. Los estudios definieron la HI principalmente mediante la IGA5,6 (GPA de 5,6 mmol/l a 6,9 mmol/l, o de 100 mg/dl a 125 mg/dl), la IGA6,1 (GPA de 6,1 mmol/l a 6,9 mmol/l, o de 110 mg/dl a 125 mg/dl), la ATG (glucosa en plasma de 7,8 mmol/l a 11,1 mmol/l, o 140 mg/dl a 199 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa de 75 g en la prueba oral de tolerancia a la glucosa, la IGA y la ATG combinadas (IGA/ATG) y la HbA1c elevada (HbA1c5,7: HbA1c del 5,7% al 6,4% o de 39 mmol/mol a 46 mmol/mol; HbA1c6,0: HbA1c del 6,0% al 6,4% o de 42 mmol/mol a 46 mmol/mol). El período de seguimiento varió de 1 a 24 años. Noventa y tres estudios evaluaron el pronóstico general de las personas con HI medido por la incidencia acumulada de DMT2, y 52 estudios evaluaron el estado glucémico como factor de pronóstico para la DMT2 comparando una cohorte con HI con una cohorte con normoglucemia. Los participantes eran de origen australiano, europeo o norteamericano en 41 estudios; latinoamericano en 7; asiático o de Oriente Medio en 50; e isleños o indios americanos en 5. Seis estudios incluyeron niños o adolescentes.
La incidencia acumulativa de DMT2 asociada con IGA5,6, IGA6,1, ATG y la combinación IGA/ATG aumentó con el seguimiento. La incidencia acumulativa fue más alta con IGA/ATG, seguida de ATG, IGA6,1 e IGA5,6. Datos limitados mostraron una mayor incidencia de DMT2 asociada con la HbA1c6,0 en comparación con la HbA1c5,7. La evidencia para el pronóstico general se calificó como de certeza moderada debido a la imprecisión (IC amplios en la mayoría de los estudios). En los 47 estudios que informaron de la restitución a la normoglucemia, la regresión varió del 33% al 59% en uno a cinco años de seguimiento, y del 17% al 42% en seis a 11 años de seguimiento (evidencia de certeza moderada).
Los estudios que evaluaron el efecto pronóstico de la HI versus la normoglucemia informaron diferentes medidas de efecto (CRI, CTI y OR). En general, todas las medidas de efecto indicaron un aumento del riesgo de DMT2 en uno a 24 años de seguimiento. Cuando se toma en cuenta el seguimiento a largo plazo de los estudios de cohorte, la estimación del CRI para los eventos que dependen del tiempo, como la incidencia de DMT2, pareció ser la más fiable. El CRI agrupado y el número de estudios y participantes para las diferentes definiciones de HI en comparación con la normoglucemia fueron: IGA5.6: CRI 4,32 (IC del 95%: 2,61 a 7,12), ocho estudios, 9017 participantes; IGA6,1: CRI 5,47 (IC del 95%: 3,50 a 8,54), nueve estudios, 2818 participantes; ATG: CRI 3,61 (IC del 95%: 2,31 a 5,64), cinco estudios, 4010 participantes; IGA y ATG: CRI 6,90 (IC del 95%: 4,15 a 11,45), cinco estudios, 1038 participantes; HbA1c5,7: CRI 5,55 (IC del 95%: 2,77 a 11,12), cuatro estudios, 5223 participantes; HbA1c6,0: CRI 10,10 (IC del 95%:3,59 a 28,43), seis estudios, 4532 participantes. En los análisis de subgrupos no hubo un patrón claro de diferencias entre las regiones geográficas. La calidad de la evidencia se disminuyó a certeza baja para el efecto pronóstico de la HI versus la normoglucemia debido a las limitaciones de los estudios, ya que muchos no ajustaron de forma adecuada para los factores de confusión. La imprecisión y la inconsistencia dieron lugar a una disminución adicional debido a los IC del 95% amplios y a los intervalos de predicción del 95% amplios (en ocasiones variaron de factor pronóstico negativo a positivo para las asociaciones de los resultados), respectivamente.
Esta evidencia está actualizada hasta el 26 de febrero de 2018.
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