Primaquina para la curación de individuos con paludismo por Plasmodium vivax: comparación de esquemas de dosificación

El paludismo por Plasmodium vivax a veces puede causar cuadros potencialmente mortales, y la infección sigue afectando a muchos individuos. La infección incluye una etapa hepática, que requiere primaquina para erradicarla y prevenir el recrudecimiento de la infección. Sin embargo, el esquema de dosificación actual requiere 14 días de tratamiento diario.

¿Cuáles son las preocupaciones acerca de la primaquina?

La primaquina es el único medicamento actualmente recomendado para tratar los parásitos hepáticos en el paludismo por P. vivax. Puede causar anemia en los pacientes con deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD), que es un defecto genético de la coagulación relativamente frecuente. Los regímenes más cortos ayudarían a reducir el riesgo de incumplimiento con el régimen actual de dos semanas.

¿Qué dice la investigación?

Se resumieron los ensayos que compararon el régimen de primaquina recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 15 a 30 mg diarios durante 14 días, con dosis iguales o mayores de primaquina administradas durante diferentes períodos de tiempo, para determinar si los regímenes alternativos fueron tan efectivos como los tratamientos recomendados para prevenir episodios futuros de paludismo por P. vivax. Se buscaron ensayos hasta el 17 de diciembre 2018 y se incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios (estudios en que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) en el análisis.

Cuando se utilizan dosis de 30 mg por día en comparación con 15 mg por día del tratamiento con primaquina durante 14 días, no se sabe si hay diferencias en las recaídas de P. vivax a los seis meses (evidencia de certeza muy baja). No se informaron efectos secundarios graves, aunque no se sabe si existe una diferencia en otros efectos secundarios entre las dosis (evidencia de certeza muy baja).

Cuando se utilizan 30 mg de primaquina por día durante siete días en comparación con 15 mg por día durante 14 días, puede no haber diferencias en la recaída del P. vivax a los seis a siete meses (evidencia de certeza baja). No se informaron eventos adversos graves. Es posible que no haya diferencias en el número de efectos secundarios que se sabe que ocurren con la primaquina entre los dos regímenes de tratamiento (evidencia de certeza baja).

No se sabe si la primaquina semanal aumenta o disminuye las recaídas por P. vivax en comparación con el régimen de 14 días a los 11 meses de seguimiento (evidencia de certeza muy baja).

Se necesitan ECA adicionales grandes y de alta calidad, como el ensayo IMPROV, para ayudar a mejorar la certeza de la evidencia en cuanto a los regímenes alternativos.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios hasta el 17 de diciembre 2018.

Conclusiones de los autores: 

Aunque se dispuso de datos limitados, el análisis no detectó una diferencia en la recaída entre el régimen de siete días y el régimen estándar de 14 días de 0,5 mg/kg/día de primaquina, y no se informaron de eventos adversos graves en los participantes con G6PD normal que tomaron 0,5 mg/kg/día de primaquina. Este régimen más corto puede ser útil en pacientes con G6PD normal si existen inquietudes sobre la adherencia al tratamiento. Se necesitan más ECA de alta calidad, como el ensayo IMPROV, con regímenes de comparación más estandarizados y un seguimiento más prolongado para ayudar a resolver las dudas.

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Antecedentes: 

El paludismo causado por Plasmodium vivax requiere el tratamiento de la infección del estadio en sangre y el tratamiento de los hipnozoitos que se desarrollan en el hígado. Esto supone un reto para el tratamiento efectivo de los casos de paludismo por P. vivax, además de ser un impedimento significativo más general para el control de la enfermedad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un tratamiento de 14 días con primaquina, una 8-aminoquinolina, en dosis de 0,25 mg/kg/día en la mayor parte del mundo (tratamiento estándar) o 0,5 mg/kg/día en Asia oriental y Oceanía (tratamiento estándar de dosis alta). Este ciclo de tratamiento largo puede ser difícil de completar, y la primaquina puede causar hemólisis peligrosa en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), lo que significa que los médicos pueden no desear indicarla en áreas donde no se dispone de análisis de G6PD. Esta revisión Cochrane evaluó si los regímenes alternativos más favorables para el paciente son tan eficaces como el régimen estándar para la curación radical del paludismo por P. vivax.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de los regímenes alternativos de primaquina para la curación radical del paludismo por P. vivax en comparación con los 14 días estándar o estándar de dosis alta de primaquina (0,25 o 0,5 mg/kg/día), así como la comparación de estos dos regímenes recomendados por la OMS.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas, en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE (PubMed), Embase (Ovid) y LILACS (BIREME) hasta el 17 de diciembre 2018. También se hicieron búsquedas en la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la OMS y ClinicalTrials.gov y se verificaron las listas de referencias de todos los estudios con los métodos anteriores.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) de adultos y niños con paludismo por P. vivax que utilicen cualquier régimen de cloroquina o un tratamiento combinado con artemisinina (TCA) más primaquina con dosis diarias más altas durante 14 días, regímenes más cortos con la misma dosis total o regímenes de dosificación semanal, en comparación con los regímenes estándar habituales recomendados por la OMS (0,25 o 0,5 mg/kg/día durante 14 días) o una comparación de estos dos regímenes recomendados por la OMS.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos. Se agruparon los datos de eficacia según la duración del seguimiento. Se analizaron los datos de seguridad cuando se incluyó esta información.

Resultados principales: 

Ciclo estándar de dosis alta de 14 días en comparación con el ciclo estándar de 14 días

Dos ECA compararon el régimen estándar de dosis alta de 14 días con el régimen estándar de 14 días. Se excluyeron los pacientes con deficiencia de G6PD y las mujeres embarazadas o en lactancia. No se sabe si hay alguna diferencia en las recaídas por P. vivax a los seis meses con un tratamiento con primaquina de 0,5 mg/kg/día durante 14 días en comparación con el tratamiento con primaquina de 0,25 mg/kg/día durante 14 días (con cloroquina): CR 0,82; IC del 95%: 0,47 a 1,43; 639 participantes; evidencia de certeza muy baja; con cloroquina o un TCA: CR 1,11; IC del 95%: 0,17 a 7,09; 38 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se informaron eventos adversos graves. No se sabe si hay una diferencia en los eventos adversos con la dosis más alta (evidencia de certeza muy baja).

0,5 mg/kg/día de primaquina durante siete días versus el tratamiento estándar de 14 días

Cinco ECA compararon 0,5 mg/kg/día de primaquina durante siete días con el tratamiento estándar de 14 días. Puede haber poca o ninguna diferencia en las recaídas de P. vivax a los seis a siete meses cuando se utiliza la misma dosis total (0,5 mg/kg/día a 210 mg) durante siete días en comparación con 14 días (CR 0,96; IC del 95%: 0,66 a 1,39; 1211 participantes; evidencia de certeza baja). No se informaron eventos adversos graves. Puede haber poca o ninguna diferencia en el número de eventos adversos que se sabe que ocurren con la primaquina entre el régimen más corto de primaquina en comparación con el régimen más largo (CR 1,06; IC del 95%: 0,64 a 1,76; 1154 participantes; evidencia de certeza baja). No se sabe si hay diferencias en la frecuencia de la anemia o en la interrupción del tratamiento entre los grupos (evidencia de certeza muy baja). Tres ensayos excluyeron a pacientes con deficiencia de G6PD y dos no aportaron esta información. Las mujeres embarazadas y en lactancia fueron excluidas o no se proporcionaron detalles sobre su inclusión o exclusión.

0,75 mg/kg de primaquina/semana durante ocho semanas versus un ciclo estándar de dosis alta

Un ECA comparó la primaquina semanal con el tratamiento estándar de dosis alta de 14 días. Los pacientes con deficiencia de G6PD no se asignaron al azar, sino que se incluyeron en el grupo de primaquina semanal. Solo se detectó un participante con deficiencia de G6PD durante el ensayo. No se sabe si la primaquina semanal aumenta o disminuye las recaídas por P. vivax en comparación con el régimen de 14 días a los 11 meses de seguimiento (CR 3,18; IC del 95%: 0,37 a 27,6; 122 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se informaron eventos adversos graves ni episodios de anemia.

Otros tres ECA evaluaron diferentes regímenes alternativos y dosis de primaquina, aunque uno no tuvo resultados disponibles, dos utilizaron regímenes que no han sido ampliamente utilizados y la evidencia fue de certeza muy baja.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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