Evaluar la capacidad de una dosis única de opiáceos administrada antes de realizar el primer corte durante la cirugía (opiáceos justo antes de la cirugía) y de los opiáceos preventivos que se administran antes del primer corte y de forma continua después de la cirugía para aliviar el dolor debido a la cirugía en adultos.
Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia sobre los analgésicos opiáceos (analgésicos potentes) administrados antes de la cirugía, en comparación con el mismo analgésico administrado solo después de que el cirujano ha realizado el corte en la piel.
Antecedentes
La mayoría de los pacientes presentan dolor después de la cirugía que requiere analgésicos opiáceos potentes. Estos fármacos se asocian con varios efectos secundarios que incluyen depresión respiratoria, frecuencia cardíaca lenta y presión arterial baja, así como vómitos, somnolencia, picor y estreñimiento. La reducción de la cantidad de opiáceos necesarios puede limitar estos efectos secundarios y mejorar la experiencia del paciente. En comparación con el comienzo posterior de la administración de los analgésicos, la posibilidad de iniciar la administración de los analgésicos antes de realizar el primer corte para la cirugía puede reducir la sensibilidad al dolor y reducir el dolor posoperatorio experimentado. Se deseaba determinar si la administración de analgésicos opiáceos antes de la cirugía fue más efectiva que la administración del mismo analgésico después de la cirugía.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (un tipo de estudio en el que los participantes se asignan a un grupo de tratamiento mediante un método aleatorio) en la literatura médica en marzo de 2018. Los participantes se asignaron al azar a uno de dos grupos. Un grupo fue tratado con opiáceos antes de que el cirujano cortara la piel, mientras que el otro grupo recibió la misma medicación después de que el cirujano cortara la piel. Se identificaron 20 ensayos con un total de 1343 participantes de más de 15 años que fueron sometidos a diversas cirugías. En todos los ensayos excepto en uno, los participantes recibieron un anestésico general. Casi todos los participantes eran pacientes de bajo riesgo. Sólo uno de los ensayos usó una dosis de opiáceos justo antes de la cirugía.
Resultados clave
En un ensayo pequeño (40 participantes) que incluyó a pacientes sometidos a cirugía dental, la administración de los opiáceos justo antes de la cirugía dio lugar a una reducción pequeña del dolor presentado en las primeras seis horas después de la cirugía y a las 24 a 48 horas basado en evidencia de calidad baja. Este estudio no informó los eventos adversos ni el consumo de morfina en el plazo de veinticuatro horas.
Para los opiáceos preventivos iniciados antes de realizar el primer corte y cuya administración continuó durante el primer día después de la cirugía, el dolor en las primeras seis horas después de la cirugía fue similar a cuando la primera dosis de opiáceo se administró después del primer corte en la piel (diez estudios; 706 participantes). El dolor posoperatorio 24 a 48 horas después de la cirugía fue similar entre los grupos (nueve estudios; 668 participantes). La evidencia de ambos hallazgos fue de calidad moderada. Los siguientes resultados fueron apoyados por evidencia de calidad baja o muy baja. La reducción del consumo de morfina en el plazo de veinticuatro horas fue demasiado pequeña para ser de relevancia clínica (11 estudios; 526 participantes). No todos los estudios informaron los eventos adversos, aunque los números de participantes con depresión respiratoria (cuatro estudios; 433 participantes), frecuencia cardíaca baja dos estudios; 112 participantes), o presión arterial baja dos estudios; 88 participantes) fueron similares entre los grupos.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las cuestiones principales en cuanto a los ensayos incluidos fueron el alto riesgo de sesgo debido a las limitaciones en cómo se presentaron los resultados, el diseño y la realización de los estudios y las variaciones amplias en los resultados, que dieron lugar a incertidumbre en los resultados. En consecuencia, no se encontró evidencia convincente de que el inicio de los opiáceos antes del comienzo de la cirugía redujera los niveles de dolor después de la cirugía ni la necesidad de opiáceos continuos.
Debido a la baja calidad de la evidencia, no puede precisarse si los opiáceos justo antes de la cirugía alivian el dolor posoperatorio. Sobre la base de los ensayos realizados hasta ahora, no hubo evidencia clara de que los opiáceos preventivos dieran lugar a reducciones en las puntuaciones del dolor. Estuvo poco claro si hubo una reducción en el consumo de morfina debido a la evidencia de muy baja certeza. Hubo demasiado pocos estudios que informaron los eventos adversos como para poder establecer conclusiones definitivas. Una vez evaluados, los dos estudios en espera de clasificación pueden alterar las conclusiones de la revisión.
El dolor posoperatorio es una consecuencia común de la cirugía y puede tener efectos nocivos. Se ha sugerido que la administración de analgesia con opiáceos antes de un estímulo doloroso puede mejorar el control del dolor. Esto se puede hacer de dos formas. Se definió “opiáceos preventivos” como los opiáceos administrados antes de la incisión y cuya administración continúa de forma posoperatoria y “opiáceos justo antes de la cirugía” como los opiáceos administrados antes de la incisión pero cuya administración no se continúa de forma posoperatoria. Tanto la analgesia justo antes de la cirugía como la analgesia preventiva incluyen la iniciación de un agente analgésico antes de la incisión quirúrgica con la intención de reducir la nocicepción intraoperatoria y por lo tanto el dolor posoperatorio.
Evaluar la eficacia de los opiáceos preventivos y justo antes de la cirugía para aliviar el dolor posoperatorio en adultos sometidos a todos los tipos de cirugía.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: CENTRAL, MEDLINE, Embase, AMED, y en CINAHL (hasta el 18 marzo 2018). Además, se buscaron estudios no publicados en tres bases de datos de ensayos clínicos, actas de congresos, bases de datos de literatura gris y listas de referencias de artículos recuperados. No se aplicó ninguna restricción de idioma ni de fecha de publicación.
Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de grupos paralelos. Se incluyó a participantes de más de 15 años de edad sometidos a cualquier tipo de cirugía. La administración de opiáceos posterior a la incisión se definió como la misma intervención administrada después de la incisión ya sea en dosis única (como comparador con analgesia justo antes de la cirugía) o de forma continua después de la cirugía (como comparador con analgesia preventiva) (grupo control). Se consideraron los estudios que usaron y que no usaron un placebo de doble simulación (p.ej. el grupo de intervención recibió un fármaco activo antes de la incisión y placebo después de la incisión; el grupo de control recibió el placebo antes de la incisión y el fármaco activo después de la incisión).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Los resultados primarios fueron: dolor posoperatorio agudo temprano (medido en el plazo de seis horas e informado en una escala de 0 a 10) y depresión respiratoria. Los resultados secundarios incluyeron: dolor posoperatorio agudo tardío (24 a 48 horas e informado en una escala de 0 a 10), consumo de morfina en el plazo de veinticuatro horas y eventos adversos (bradicardia intraoperatoria e hipotensión). Se utilizó el criterio GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado.
Se incluyeron 20 ECA, incluido un estudio no publicado con 1343 participantes. Dos estudios estaban en espera de clasificación ya que el texto completo de estos estudios no estaba disponible. Un estudio evaluó los opiáceos justo antes de la cirugía, y 19 estudios evaluaron los opiáceos preventivos. Sólo un estudio se consideró en riesgo bajo de sesgo para la mayoría de los dominios. Las cirugías y los opiáceos usados variaron, aunque aproximadamente la mitad de los estudios incluidos se realizaron en la histerectomía abdominal, y alrededor de un cuarto utilizó morfina como la intervención. Todos los estudios se realizaron en la atención secundaria.
Opiáceos justo antes de la cirugía en comparación con opiáceos posincisión
Para los opiáceos justo antes de la cirugía en la cirugía dental, puede haber una reducción del dolor posoperatorio agudo temprano (diferencia de medias [DM] -1,20; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,75 a -0,65; 40 participantes; un estudio; evidencia de baja calidad). Este estudio no informó los eventos adversos (depresión respiratoria, bradicardia, o hipotensión). Puede haber una reducción del dolor posoperatorio agudo tardío (DM -2,10; IC del 95%: -2,57 a -1,63; 40 participantes; un estudio; evidencia de baja calidad). Este estudio no informó del consumo de morfina en el plazo de 24 horas.
Opiáceos preventivos en comparación con opiáceos posincisión
Para los opiáceos preventivos, probablemente no hubo ninguna reducción del dolor posoperatorio agudo temprano (DM 0,11; IC del 95%: -0,32 a 0,53; 706 participantes; diez estudios; I2 = 61%; evidencia de calidad moderada). No hubo ningún evento de depresión respiratoria en cuatro estudios (433 participantes). No hubo una reducción importante en el dolor posoperatorio agudo tardío (DM -0,06; IC del 95%: -0,13 a 0,01; 668 participantes; nueve estudios; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada). Puede haber una reducción pequeña en el consumo de morfina en el plazo de 24 horas (DM -4,91 mg, IC del 95%: -9,39 mg a -0,44 mg; 526 participantes; 11 estudios; I2 = 82%; evidencia de muy baja calidad). Puede haber tasas similares de bradicardia (cociente de riesgo [CR] 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,88; 112 participantes; dos estudios; I2 = 0%; evidencia de baja calidad) e hipotensión (CR 1,08; IC del 95%: 0,25 a 4,73; 88 participantes; dos estudios; I2 = 0%; evidencia de baja calidad).
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