Inhibidores de la PDE5 para la hipertensión pulmonar

Pregunta de la revisión:

El objetivo era examinar si el grupo de fármacos conocidos como inhibidores de la PDE5 (que dilatan los vasos sanguíneos del pulmón) puede ser útil en pacientes con hipertensión pulmonar (aumento de presión en los vasos sanguíneos pulmonares). Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y encontraron 36 estudios.

Por qué es importante la revisión:

Cerca de tres individuos de cada 1000 presentan hipertensión pulmonar, debida a diferentes causas. Esta situación puede reducir la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y llevar a más hospitalizaciones y muerte prematura. Un grupo de fármacos conocidos como inhibidores de la PDE5 pueden mejorar la circulación sanguínea del lado derecho del corazón y los pulmones. El objetivo era asegurarse de que si se utilizan estos fármacos haya evidencia de efectos beneficiosos y poco o ningún daño.

Principales hallazgos:

Se incluyeron 36 estudios con 2999 pacientes. Los ensayos se realizaron durante un promedio de 14 semanas y algunos duraron hasta 12 meses. La mayoría de los ensayos incluyeron adultos, y dos ensayos incluyeron específicamente niños.

En 19 ensayos, se incorporó a los pacientes con hipertensión arterial pulmonar del grupo 1 (hereditaria, desconocida, debida a enfermedades del tejido conectivo). Los pacientes a los que se les indicó inhibidores de la PDE5 se compararon con los pacientes a los que no se los indicaron. Esta revisión demuestra que los pacientes que recibieron inhibidores de la PDE5 caminaron en promedio 48 metros más en seis minutos (ocho ensayos, 880 pacientes). También mejoraron la clase funcional (con reducción de las limitaciones físicas asociadas a la HP) y fue menos probable que murieran (evidencia de certeza alta). Fue también más probable que presentaran efectos secundarios, como la cefalea, el rubor y los dolores musculares.

Cinco ensayos incorporaron a pacientes con hipertensión pulmonar debida a cardiopatía izquierda. Esta revisión demuestra que los pacientes que recibieron inhibidores de la PDE5 pudieron caminar en promedio 34 metros más en seis minutos (tres ensayos, 284 pacientes; evidencia de baja certeza). Sin embargo, no hubo diferencias en la supervivencia, en comparación con los que no recibieron los inhibidores de la PDE5. Cinco ensayos incorporaron a pacientes con hipertensión pulmonar debida a enfermedades pulmonares (en su mayoría, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y algunos, fibrosis pulmonar idiopática). Con los inhibidores de la PDE5, los pacientes pudieron caminar 27 metros adicionales en seis minutos (evidencia de certeza baja), pero sin diferencias en la supervivencia, en comparación con los que no recibieron los inhibidores de la PDE5. Tres ensayos incorporaron a pacientes con hipertensión pulmonar debida a coágulos sanguíneos; no hubo diferencias significativas en los resultados para los que recibieron los inhibidores de la PDE5 en comparación con los que no los recibieron.

Limitaciones:

Hubo evidencia de buena calidad para los pacientes con hipertensión arterial pulmonar, lo que brinda cierta confianza de que los resultados son correctos. La certeza fue más baja para la evidencia de los pacientes con hipertensión pulmonar debida a cardiopatía. Esta calificación se debió a que hubo pocos ensayos, al número reducido de participantes y a que los ensayos fueron muy diferentes entre sí, lo que dificulta establecer conclusiones firmes.

Conclusiones de los autores: 

Los inhibidores de la PDE5 parecen tener efectos beneficiosos claros para la HAP del grupo 1. Sildenafil, tadalafil y vardenafil son efectivos en este contexto clínico, y los médicos deben considerar el perfil de efectos secundarios para cada paciente cuando eligen el inhibidor de la PDE5 a prescribir.

Aunque parece haber algún beneficio con la administración de inhibidores de la PDE5 en la HP-cardiopatía izquierda, no puede precisarse qué tipo de cardiopatía izquierda se beneficiaría sobre la base de estudios en su mayoría pequeños y a corto plazo. Estos datos indican el posible efecto perjudicial en la cardiopatía valvular. No hay beneficios claros de los inhibidores de la PDE5 en la hipertensión pulmonar secundaria a las enfermedades pulmonares ni en la enfermedad tromboembólica crónica. Se requiere investigación adicional sobre los mecanismos de la hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda y para considerar cuidadosamente qué subconjunto de pacientes puede beneficiarse con los inhibidores de la PDE5. Los ensayos futuros sobre HP-CPI deben tener poder estadístico suficiente, un seguimiento a largo plazo e incluir datos hemodinámicos invasivos, la clase funcional de la OMS, la distancia de caminata de seis minutos y el empeoramiento clínico.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La hipertensión pulmonar (HP) comprende un grupo de afecciones complejas y heterogéneas, caracterizadas por aumento de la presión arterial pulmonar, que lleva, sin tratamiento, a insuficiencia cardíaca derecha y muerte. La HP incluye el Grupo 1 de hipertensión arterial pulmonar (HAP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El grupo 2 consiste en HP debida a cardiopatía izquierda (HP-CPI); El grupo 3 comprende la HP como resultado de enfermedades pulmonares o hipoxia, o ambas; El grupo 4 incluye la HP debida a oclusión tromboembólica crónica de la vasculatura pulmonar (TECHP) y, el Grupo 5, los casos de HP debido a mecanismos poco claros o multifactoriales, como los trastornos hematológicos, sistémicos o metabólicos. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) aumentan la vasodilatación e inhiben la proliferación.

Objetivos: 

Determinar la eficacia de los inhibidores de la PDE5 para la hipertensión pulmonar en adultos y niños.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y en Web of Science hasta el 26 septiembre 2018. Se hicieron búsquedas manuales de artículos de revisión, registros de ensayos clínicos y listas de referencias de artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon inhibidores de PDE5 versus placebo u otros tratamientos específicos de la HAP, durante al menos 12 semanas. Se incluyen análisis separados para cada grupo de HP.

Obtención y análisis de los datos: 

Los estudios identificados mediante la búsqueda se importaron a una base de datos de control de referencias. Se recuperó la versión de texto completo de los estudios relevantes, y dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los resultados primarios fueron: cambio en la clase funcional de la OMS, la distancia de caminata de seis minutos (6MWD) y la mortalidad. Los resultados secundarios fueron: los parámetros hemodinámicos, la calidad de vida/nivel de salud, la disnea, el empeoramiento clínico (hospitalización/intervención) y los eventos adversos. Cuando fue apropiado se realizaron metanálisis y análisis de subgrupos por la gravedad de la función pulmonar, el diagnóstico de la enfermedad del tejido conectivo y el patrón radiológico de la fibrosis. Se evaluó la evidencia mediante los criterios GRADE y se diseñaron tablas de “Resumen de resultados”.

Resultados principales: 

Se incluyeron 36 estudios con 2999 pacientes (que presentaban hipertensión pulmonar de todas las causas) en la revisión final. Los ensayos se realizaron durante un promedio de 14 semanas y algunos duraron hasta 12 meses. Dos ensayos incluyeron específicamente niños.

En 19 ensayos se incorporaron pacientes con HAP del grupo 1. Fue más probable que los pacientes con HAP tratados con inhibidores de la PDE5 mejoraran la clase funcional de la OMS (odds ratio [OR] 8,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,95 a 18,72; cuatro ensayos, 282 participantes), caminaran 48 metros más en la 6MWD (IC del 95%: 40 a 56; ocho ensayos, 880 participantes), y fue un 22% menos probable que murieran durante un período de una media de 14 semanas (IC del 95%: 0,07 a 0,68; ocho ensayos, 1119 participantes) en comparación con un placebo (evidencia de certeza alta). El número necesario a tratar para prevenir una muerte adicional fue de 32 participantes. El riesgo de eventos adversos fue mayor con los inhibidores de la PDE5, especialmente la cefalea (OR 1,97; IC del 95%: 1,33 a 2,92; cinco ensayos, 848 participantes), las molestias gastrointestinales (OR 1,63; IC del 95%: 1,07 a 2,48; cinco ensayos, 848 participantes), el rubor (OR 4,12; IC del 95%: 1,83 a 9,26; tres ensayos, 748 participantes), y los dolores musculares y articulares (OR 2,52; IC del 95%: 1,59 a 3,99; cuatro ensayos, 792 participantes).

Los datos que comparan los inhibidores de la PDE5 con un placebo (aunque fueran parte de otros tratamientos específicos de la HAP) se vieron limitados por el reducido número de ensayos incluidos. Los pacientes con HAP que recibieron los inhibidores de la PDE5 más el tratamiento combinado caminaron 19,66 metros adicionales en seis minutos (IC del 95%: 9 a 30; cuatro ensayos, 509 participantes) en comparación con un placebo (evidencia de certeza moderada). Hubo ensayos limitados que comparan los inhibidores de la PDE5 directamente con otro tratamiento específico de la HAP (antagonistas de receptores de endotelina [ARE]). Los pacientes que recibieron los inhibidores de la PDE5 caminaron 49 metros más que los que recibieron los ARE (IC del 95%: 4 a 95; dos ensayos, 36 participantes) (evidencia de certeza baja). No hubo evidencia de una diferencia en la clase funcional de la OMS ni la mortalidad entre los dos tratamientos.

Cinco ensayos compararon los inhibidores de la PDE5 con un placebo en la HP secundaria a cardiopatía izquierda (HP-CPI). La calidad de los datos fue baja debido a la imprecisión y la incongruencia en los ensayos. En los pacientes con HP-CPI hubo baja probabilidad de una mejoría en la clase funcional de la OMS con los inhibidores de la PDE5 en comparación con el placebo (OR 0,53; IC del 95%: 0,32 a 0,87; tres ensayos, 285 participantes), y los que recibieron los inhibidores de la PDE5 caminaron 34 metros más en comparación con el placebo (IC del 95%: 23 a 46; tres ensayos, 284 participantes). No hubo evidencia de diferencias en la mortalidad. Cinco ensayos compararon los inhibidores de la PDE5 con el placebo en la HP secundaria a enfermedad/hipoxia pulmonar, principalmente en la EPOC. Los datos fueron de baja calidad debido a la imprecisión del efecto y la incongruencia en los ensayos. Hubo una mejoría pequeña de 27 metros en la 6MWD con los inhibidores de la PDE5 en comparación con el placebo en los pacientes con HP debido a enfermedad pulmonar. No hubo evidencia de empeoramiento de la hipoxia con los inhibidores de la PDE5, aunque los datos fueron limitados. Tres estudios compararon los inhibidores de la PDE5 con un placebo u otro tratamiento específico de la HAP en la enfermedad tromboembólica crónica. No hubo diferencias significativas en ninguno de los resultados. La calidad de los datos fue baja debido a la imprecisión del efecto y la heterogeneidad en los ensayos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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