Mensajes clave
El infliximab es probablemente superior a placebo para prevenir la recaída de la enfermedad en pacientes que han mostrado respuesta al infliximab. También podría ser superior al placebo para prevenir la pérdida de respuesta en pacientes con enfermedad fistulosa. Podría ser similar al placebo en cuanto a los episodios adversos totales.
El infliximab combinado con análogos de las purinas probablemente sea superior a los análogos de las purinas solos para prevenir la recaída de la enfermedad, tanto clínica como endoscópicamente, en pacientes en remisión, que han mostrado respuesta al infliximab.
El infliximab podría ser comparable al fármaco biosimilar para prevenir la recaída clínica, y podría ser ligeramente peor para prevenir la pérdida de la respuesta clínica, en pacientes con enfermedad activa que han mostrado respuesta al infliximab. El infliximab podría ser peor que el fármaco biosimilar en términos de retiros debidos a episodios adversos. El infliximab podría ser comparable al fármaco biosimilar en cuanto a los episodios adversos graves y totales.
¿Qué es la enfermedad de Crohn?
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica (de por vida) que puede afectar cualquier parte del intestino. Los síntomas más comunes son heces con sangre, diarrea, dolor de estómago, fiebre, pérdida de peso y fatiga, entre otros. Cuando una persona presenta síntomas de la enfermedad de Crohn, se dice que tiene la enfermedad "activa" y, cuando sus síntomas están bajo control, se considera que está "en remisión". No se sabe qué causa exactamente la enfermedad de Crohn, pero podría estar relacionada con una combinación de genes, disfunción del sistema inmunitario, bacterias intestinales "malas" y razones ambientales. No existe cura conocida, pero los síntomas se suelen tratar con medicamentos, como esteroides, medicamentos para el sistema inmunitario y, si es necesario, cirugía. Con el cambio de siglo, un nuevo tipo de medicamento llamado infliximab, que pertenece a una categoría de medicamentos llamados biológicos, empezó a estar disponible y a utilizarse ampliamente para el tratamiento de la enfermedad de Crohn.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar cómo se compara el infliximab con cualquier otro tratamiento médico, o tratamiento falso (placebo), para mantener la remisión o la respuesta al tratamiento en la enfermedad de Crohn. También se quería averiguar su seguridad en comparación con otros tratamientos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento, y pueden proporcionar el nivel más alto de evidencia) que compararan infliximab con cualquier otro tratamiento médico para las personas con enfermedad de Crohn. Solo se incluyeron estudios con pacientes adultos. No hubo restricciones en cuanto a sexo, duración de la enfermedad ni la medicación previa utilizada.
¿Qué se encontró?
Se encontraron nueve estudios con 1257 participantes que cumplían los criterios de inclusión.
El infliximab se comparó con placebo, análogos de las purinas (azatioprina y 6-mercaptopurina), un biosimilar (un medicamento diseñado para ser muy similar al infliximab) y un medicamento biológico diferente llamado adalimumab. El infliximab también se combinó con análogos de las purinas y se comparó con análogos de las purinas solos, y dos formas diferentes del medicamento biosimilar se compararon entre sí.
Tres estudios incluyeron participantes que estaban en remisión al inicio del estudio, mientras que los otros seis incluyeron participantes con diversos grados de enfermedad activa que habían respondido a un tratamiento previo con infliximab al inicio del estudio.
El infliximab es probablemente superior a placebo para prevenir la recaída de la enfermedad en pacientes que han mostrado respuesta al infliximab. También podría ser superior al placebo para prevenir la pérdida de respuesta en pacientes con enfermedad fistulosa. Podría ser similar al placebo en cuanto a los episodios adversos totales.
El infliximab combinado con análogos de las purinas probablemente sea superior a los análogos de las purinas solos para prevenir la recaída de la enfermedad, tanto clínica como endoscópicamente, en pacientes en remisión, que han mostrado respuesta al infliximab.
El infliximab podría ser comparable al fármaco biosimilar para prevenir la recaída clínica, y podría ser ligeramente peor para prevenir la pérdida de la respuesta clínica, en pacientes con enfermedad activa que han mostrado respuesta al infliximab. El infliximab podría ser peor que el fármaco biosimilar en términos de retiros debidos a episodios adversos. El infliximab podría ser comparable al fármaco biosimilar en cuanto a los episodios adversos graves y totales.
No es posible establecer conclusiones sobre otras comparaciones o efectos debido a la baja calidad de la evidencia.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La mayoría de la evidencia es de calidad baja y muy baja. Esto se debe a problemas con la metodología, la falta de planificación, el número limitado de participantes y problemas con la presentación de los datos en los estudios incluidos.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Esta revisión está actualizada hasta junio de 2023.
El infliximab es probablemente más eficaz en la prevención de la recidiva clínica que el placebo (evidencia de certeza moderada). El infliximab en combinación con análogos de las purinas es probablemente más eficaz para prevenir la recidiva clínica y endoscópica que los análogos de las purinas solos (evidencia de certeza moderada). No se pueden establecer conclusiones sobre la prevención de la pérdida de la respuesta clínica, los retiros debidos a eventos adversos o sobre los eventos adversos totales debido a que la evidencia era de certeza muy baja para estas dos comparaciones.
Podría haber poca o ninguna diferencia en la prevención de la recidiva clínica, los retiros debidos a eventos adversos o los eventos adversos totales entre infliximab y un fármaco biosimilar (evidencia de certeza baja). El infliximab podría provocar más pérdida de la respuesta clínica que un fármaco biosimilar (evidencia de certeza baja).
No fue posible establecer conclusiones significativas acerca de otras comparaciones y desenlaces relacionados con datos faltantes o evidencia de certeza muy baja debido a serias preocupaciones acerca de la imprecisión y el riesgo de sesgo. Los estudios de investigación futuros se deben centrar en las comparaciones con otros tratamientos activos para mantener la remisión, así como en garantizar cálculos de la potencia estadística e informes de la metodología aceptables.
El infliximab es un anticuerpo monoclonal que se une y neutraliza el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α, por sus siglas en inglés), presente en concentraciones elevadas en el suero sanguíneo, la mucosa y las heces de las personas con enfermedad de Crohn.
Determinar la eficacia y seguridad del infliximab para mantener la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn.
El 31 de agosto de 2021 y el 23 de junio de 2023 se realizaron búsquedas en CENTRAL, Embase, MEDLINE, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que se comparó infliximab con placebo u otro comparador activo para el mantenimiento, la remisión o la respuesta en pacientes con enfermedad de Crohn.
Parejas de autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente y realizaron la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo. Los desenlaces se expresaron como razones de riesgos y diferencias de medias con intervalos de confianza del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
El desenlace principal de la revisión fue la recidiva clínica. Los desenlaces secundarios fueron la pérdida de la respuesta clínica, la recidiva endoscópica y el retiro debido a eventos graves y adversos.
Se incluyeron nueve ECA con 1257 participantes. Estos ECA se realizaron entre 1999 y 2022; siete incluyeron pacientes que nunca habían recibido fármacos biológicos y los dos restantes incluyeron tanto pacientes que habían recibido fármacos biológicos anteriormente como pacientes para quienes era la primera vez. Tres estudios incluyeron pacientes en remisión clínica, cinco incluyeron pacientes con una mezcla de puntuaciones de actividad y un estudio incluyó pacientes que respondieron a los fármacos biológicos con enfermedad activa al inicio del estudio. Todos los estudios permitieron algún tipo de medicación concomitante durante su duración. Un estudio incluyó exclusivamente a pacientes con enfermedad fistulosa. La edad de los participantes varió entre los 18 y los 69 años.
Todos, excepto un ECA unicéntrico, fueron ECA multicéntricos. Cuatro estudios fueron financiados por compañías farmacéuticas, dos tuvieron una financiación mixta comercial y pública y dos tuvieron financiación pública.
Infliximab probablemente es superior a placebo en la prevención de la recidiva clínica en pacientes que tienen niveles mixtos de actividad clínica de la enfermedad al inicio y han recibido previamente fármacos biológicos (56% versus 75%, RR 0,73; IC del 95%: 0,63 a 0,84, NNTB = 5, evidencia de certeza moderada). No es posible establecer conclusiones sobre la pérdida de la respuesta clínica (RR 0,59; IC del 95%: 0,37 a 0,96), los retiros debidos a eventos adversos (RR 0,66; IC del 95%: 0,37 a 1,19) ni los eventos adversos graves (RR 0,60; IC del 95%: 0,36 a 1,00) porque la evidencia es de certeza muy baja.
El infliximab combinado con análogos de las purinas es probablemente superior a los análogos de las purinas para la recidiva clínica (12% versus 59%, RR 0,20; IC del 95%: 0,10 a 0,42; NNTB = 2; evidencia de certeza moderada) en los pacientes en remisión y que han recibido previamente fármacos biológicos. No se pueden establecer conclusiones sobre los retiros debidos a eventos adversos (RR 0,47; IC del 95%: 0,15 a 1,49) ni los eventos adversos graves (RR 1,19; IC del 95%: 0,54 a 2,64) porque la evidencia es de certeza muy baja.
No es posible establecer conclusiones acerca de los efectos de infliximab sobre los eventos adversos graves en comparación con los análogos de las purinas (RR 0,79; IC del 95%: 0,37 a 1,68) en una población en remisión al inicio del estudio porque la evidencia es de certeza muy baja. No hubo evidencia disponible para los desenlaces de recidiva clínica, pérdida de la respuesta clínica ni retiro debido a eventos adversos.
El infliximab podría ser equivalente a un fármaco biosimilar en la recidiva clínica (47% versus 40%, RR 1,18; IC del 95%: 0,82 a 1,69) y podría ser ligeramente menos eficaz en prevenir la pérdida de la respuesta clínica (49% versus 32%; RR 1,50; IC del 95%: 1,01 a 2,23; evidencia de certeza baja), en una población con actividad de la enfermedad mixta/baja al inicio. El infliximab podría ser menos eficaz que un fármaco biosimilar para evitar retiros debidos a eventos adversos (27% versus 0%, RR 20,73; IC del 95%: 2,86 a 150,33; evidencia de certeza baja). El infliximab podría ser equivalente un fármaco biosimilar en cuanto a los eventos adversos graves (10% versus 10%, RR 0,99; IC del 95%: 0,39 a 2,50; evidencia de certeza baja).
No se pueden establecer conclusiones sobre los efectos de un fármaco biosimilar subcutáneo en comparación con un fármaco biosimilar intravenoso con respecto a la recidiva clínica (RR 1,01; IC del 95%: 0,65 a 1,57), la pérdida de la respuesta clínica (RR 0,94; IC del 95%: 0,70 a 1,25) ni los retiros debidos a eventos adversos (RR 0,77; IC del 95%: 0,30 a 1,97) en una población con enfermedad activa con respuesta clínica al inicio del estudio porque la evidencia es de certeza muy baja.
No es posible establecer conclusiones sobre los efectos de infliximab comparado con adalimumab en la pérdida de la respuesta clínica (RR 0,68; IC del 95%: 0,29 a 1,59), los retiros debidos a eventos adversos (RR 0,10; IC del 95%: 0,01 a 0,72) o en los eventos adversos graves (RR 0,09; IC del 95%: 0,01 a 1,54) en una población con enfermedad activa con respuesta clínica al inicio del estudio porque la evidencia es de certeza muy baja. No hubo evidencia disponible para el desenlace de la recidiva clínica.
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