Pregunta de la revisión
¿La cirugía radical con o sin radioterapia mejora la duración y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con mesotelioma maligno localizado, en comparación con la quimioterapia y la atención de apoyo solamente?
Antecedentes
El mesotelioma pleural maligno (o sea, cáncer pleural primario) es un tumor difícil de tratar. Por lo general la quimioterapia se administra primero a los pacientes que presentan un buen estado físico suficiente como para recibirla. No está claro si la cirugía radical y la radioterapia ayudan a los pacientes a vivir más tiempo o a mejorar la calidad de vida general relacionada con la salud.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas de artículos médicos publicados para encontrar artículos de investigación que consideraran las estrategias de tratamiento combinadas con cirugía para tratar a los pacientes con cáncer pleural primario. Se buscaron los ensayos clínicos aleatorios (en los que los pacientes fueron asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) y se usó la información de los que se encontraron para formar las conclusiones. Se encontró evidencia hasta el 21 marzo 2017.
Resultados clave
Los autores de la revisión encontraron dos ensayos clínicos aleatorios pequeños, en los cuales se asignó al azar a un total de 104 pacientes con mesotelioma pleural. Un ensayo comparó el agregado de cirugía y radioterapia a la quimioterapia con quimioterapia sola. El otro ensayo comparó el agregado de radioterapia a la quimioterapia y cirugía con quimioterapia y cirugía sola. Estos dos ensayos pequeños indicaron que no hay ningún valor agregado para la radioterapia o la radioterapia combinada y la cirugía. No fue posible combinar los datos de los ensayos como se había planificado, debido a que los dos ensayos fueron demasiado diferentes. La calidad de la evidencia se consideró moderada para la supervivencia y baja para todos los otros resultados estudiados. Los autores de la revisión identificaron tres ensayos clínicos aleatorios en curso, cuyos resultados aún no se han publicado.
Calidad de evidencia y conclusiones
Solo se encontraron dos ensayos relevantes. Ambos fueron pequeños, lo cual dio lugar a que los resultados fuesen inciertos. No está claro si la combinación de la cirugía y la radioterapia radical después de la quimioterapia es mejor que administrar quimioterapia sola. La radioterapia radical no parece mejorar los resultados de la cirugía sola.
La solidez general de la evidencia obtenida en esta revisión es baja, y falta evidencia disponible para apoyar la administración del tratamiento multimodal radical en la práctica clínica habitual (sobre todo porque un ensayo sugiere un mayor daño). Dado el costo agregado del tratamiento multimodal y el posible aumento del riesgo de los efectos adversos, la ausencia de evidencia de efectividad quizás signifique que estas intervenciones actualmente deban limitarse sólo a los ensayos clínicos.
El mesotelioma pleural maligno es un tumor casi siempre mortal, para el cual la quimioterapia paliativa basada en platino actualmente es el tratamiento estándar. Las estrategias terapéuticas multimodales que incorporan la intervención quirúrgica, la radioterapia o la terapia fotodinámica y la quimioterapia se han recomendado para pacientes seleccionados aunque no hay ningún consenso acerca de su efectividad.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las opciones de tratamiento multimodal radical (incluida la cirugía radical ± radioterapia radical ± terapia fotodinámica ± terapia sistémica) comparadas entre sí o con los tratamientos paliativos, para los pacientes con mesotelioma pleural maligno.
Se revisaron los datos en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Pulmón (Cochrane Lung Cancer group's Specialised Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE y Embase. También se verificaron las listas de referencias de estudios primarios originales, artículos de revisión y actas de congresos relevantes de forma manual para obtener artículos relacionados adicionales hasta el 21 de marzo de 2017.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos del tratamiento multimodal para los pacientes con mesotelioma pleural maligno (estadios I, II o III) que medían al menos una de las siguientes variables principales de evaluación: supervivencia general, calidad de vida relacionada con la salud, eventos adversos o supervivencia libre de progresión. Se consideraron los estudios independientemente del idioma o del estado de publicación.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron la información relevante sobre las características de los participantes, las intervenciones, los resultados de los estudios y los datos sobre los resultados para esta revisión, así como la información sobre el diseño y la metodología de los estudios. Los dos revisores evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos mediante los dominios predefinidos de "Riesgo de sesgo". Se evaluó la calidad metodológica usando GRADE.
Se realizó esta revisión de acuerdo con el protocolo Cochrane publicado. Dos ensayos clínicos aleatorios con 104 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Ambos ensayos estuvieron en alto riesgo de sesgo (para los resultados diferentes de la supervivencia general), y la evidencia se consideró como de calidad moderada para la supervivencia general y de baja calidad para todos los otros resultados. Un ensayo comparó la neumonectomía extrapleural (NEP) combinada más quimioterapia neoadyuvante basada en platino más radioterapia hemitorácica posoperatoria de dosis alta con NEP combinada más quimioterapia basada en platino. El otro ensayo comparó la NEP más radioterapia hemitorácica posoperatoria versus tratamiento estándar (no radical) solo luego de la quimioterapia basada en platino (los pacientes del brazo de tratamiento estándar recibieron tratamiento oncológico continuo según la política local, que podría incluir quimioterapia adicional o radioterapia paliativa).
Para el primer ensayo, la mediana de supervivencia general calculada desde el registro fue de 20,8 meses (intervalo de confianza [IC] del 95%: 14,4 a 27,8) en el grupo de ninguna radioterapia y de 19,3 meses (IC del 95%: 11,5 a 21,8) en el grupo de radioterapia. Para el segundo ensayo, la mediana de supervivencia general fue de 14,4 meses (IC del 95%: 5,3 a 18,7) para los pacientes asignados a la NEP y de 19,5 meses (IC del 95%: 13,4 hasta un momento todavía no alcanzado) para los pacientes asignados al azar al tratamiento estándar no radical. En el segundo ensayo, se informaron 12 eventos adversos graves durante el período de estudio: diez en el grupo de NEP y dos en el grupo de tratamiento no radical. En general, las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud no fueron diferentes entre los dos brazos en ninguno de los estudios. No fue posible realizar un metanálisis de los dos ensayos incluidos debido a la heterogeneidad clínica. También se identificaron tres ensayos en curso que evalúan el tema de la revisión.
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