Pruebas de detección para el síndrome de Down en las primeras 24 semanas de embarazo

Antecedentes
El síndrome de Down (también conocido como Trisomía 21) es un trastorno genético incurable que causa problemas de salud físicos y mentales significativos, así como discapacidades. Sin embargo, hay una variación amplia en cómo el síndrome de Down afecta a los pacientes. Algunos individuos tienen una afectación grave, aunque otros tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. No hay una manera de predecir en qué magnitud se verá afectado un niño.

A los padres que esperan un niño se les ofrece la opción de la prueba del síndrome de Down durante el embarazo para ayudarlos a tomar decisiones. Si una madre está embarazada de un niño con síndrome de Down, entonces debe tomar la decisión de interrumpir o continuar el embarazo. La información les ofrece a los padres la oportunidad de hacer planes para la vida con un hijo con síndrome de Down.

Las pruebas más exactas para detectar el síndrome de Down incluyen la obtención de líquido de alrededor del feto (amniocentesis) o del tejido de la placenta (toma de muestras de las vellosidades coriónicas [MVC]) para los cromosomas anormales asociados con el síndrome de Down. Ambas pruebas incluyen insertar agujas a través del abdomen de la madre y se sabe que aumentan el riesgo de aborto espontáneo. Por lo tanto, estas pruebas pueden no ser adecuadas para todas las embarazadas. En su lugar, se utilizan pruebas que miden los marcadores en la sangre o la orina de la madre o ecografías del feto para el cribado. Estas pruebas de detección no son perfectas, pueden omitir casos de síndrome de Down y también proporcionar resultados de la prueba de "alto riesgo" a varias mujeres cuyos niños no están afectados por el síndrome. Por lo tanto, los embarazos identificados como de "alto riesgo" mediante estas pruebas de detección requieren pruebas adicionales con amniocentesis o MVC para confirmar un diagnóstico de síndrome de Down.

Lo realizado
Se evaluaron las combinaciones de pruebas de cribado séricas del primer trimestre (hasta las 14 semanas de gestación) y del segundo trimestre (hasta las 24 semanas de gestación), con o sin ecografía del primer trimestre. El objetivo fue identificar el o los exámenes que predigan con mayor exactitud el riesgo de embarazo afectado por el síndrome de Down. Se analizó un marcador ecográfico (translucidez nucal) y siete marcadores séricos diferentes (PAPP-A, hCG total, βhCG libre, uE3, AFP, inhibina A, ADAM 12) que pueden usarse solos, como cocientes o en combinación, medidos antes de las 24 semanas de gestación, por lo que se cuenta con 32 pruebas de detección del síndrome de Down. Se hallaron 22 estudios, con 228 615 embarazos (incluidos 1067 fetos afectados por el síndrome de Down).

Datos encontrados
Para el cribado del síndrome de Down, en que se realizan exámenes en el primer y segundo trimestres y luego se combinan para estimar el riesgo general, se halló que el examen que incluyó el PAPP-A y la translucidez nucal del primer trimestre y la inhibina A, la AFP, la uE3, la hCG total del segundo trimestre fue la prueba más sensible, que detecta nueve de cada 10 embarazos afectados por el síndrome de Down. De las embarazadas que reciben el resultado de un examen de alto riesgo basado en esta combinación, un 5% no se vería afectado por el síndrome de Down. Había relativamente pocos estudios que evaluaran estas pruebas y, por lo tanto, no puede hacerse una recomendación firme acerca del mejor examen.

Otra información importante a considerar
La ecografía no causa ningún efecto adverso para la paciente; los análisis de sangre pueden causar malestar, equimosis y, rara vez, infección. Sin embargo, algunas mujeres que tienen un resultado de la prueba de detección de "alto riesgo" y que son sometidas a amniocentesis o a MVC presentan un riesgo de aborto de un feto no afectado por el síndrome de Down. Los padres deberán comparar este riesgo al decidir si realizar una amniocentesis o una MVC después de un resultado de la prueba de detección de "alto riesgo".

Conclusiones de los autores: 

Los exámenes que incluyen la ecografía del primer trimestre con los marcadores séricos del primer y segundo trimestre en combinación con la edad materna son significativamente mejores que los que no incluyen la ecografía, o los que evalúan la ecografía del primer trimestre en combinación con los marcadores séricos del segundo trimestre, sin marcadores séricos del primer trimestre. No pueden realizarse recomendaciones acerca de una estrategia específica sobre la base del número pequeño de estudios disponibles.

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Antecedentes: 

El síndrome de Down ocurre cuando una persona tiene tres copias del cromosoma 21 (o del área específica del cromosoma 21 que causa el síndrome de Down) en lugar de dos. Es la causa congénita más común de discapacidad mental. El cribado no invasivo basado en el análisis bioquímico del suero o la orina de la madre, o las mediciones de ecografía fetal, permiten calcular el riesgo de que un embarazo sea afectado, y aportan información para guiar las decisiones acerca de un examen definitivo.  

Antes de aceptar las pruebas de detección, los padres necesitan contar con toda la información acerca de los posibles riesgos, efectos beneficiosos y consecuencias de éstas. Lo anterior incluye elecciones subsiguientes para pruebas adicionales que puedan requerirse, y las implicaciones de los exámenes de detección falsos positivos (pruebas diagnósticas invasivas y la posibilidad de que se produzca el aborto espontáneo de un feto con cromosomas normales) y falsos negativos (es decir, que pueda no detectarse un feto con síndrome de Down). Las decisiones que pueden enfrentar los padres que esperan un niño generan inevitablemente un nivel alto de ansiedad en todos los estadios del proceso de cribado, y los resultados del cribado se pueden asociar con considerable morbilidad física y psicológica. Ninguna prueba de detección puede predecir la gravedad de los problemas que tendrá un paciente con síndrome de Down.

Objetivos: 

Calcular y comparar la exactitud de los marcadores séricos del primer y segundo trimestres con y sin marcadores ecográficos del primer trimestre para la detección del síndrome de Down en el período prenatal, como combinaciones de los marcadores.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda bibliográfica sensible y exhaustiva en MEDLINE (1980 hasta 25 agosto 2011), Embase (1980 hasta 25 agosto 2011), BIOSIS vía EDINA (1985 hasta 25 agosto 2011), CINAHL vía OVID (1982 hasta 25 agosto 2011), en la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (The Cochrane Library 25 agosto 2011), MEDION (25 agosto 2011), en la Database of Systematic Reviews and Meta-Analyses in Laboratory Medicine (25 agosto 2011), en el National Research Register (archivado 2007), en la Health Services Research Projects in Progress database (25 agosto 2011). No se aplicó un filtro de búsqueda de pruebas de diagnóstico. Se realizaron búsquedas prospectivas de las citas de "artículos relacionados" en los índices de citación ISI, Google Scholar y PubMed. También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Estudios que evaluaran exámenes que combinan marcadores séricos maternos del primer y segundo trimestre del síndrome de Down en pacientes con hasta 24 semanas de gestación, con o sin marcadores ecográficos del primer trimestre, en comparación con un estándar de referencia, la comprobación cromosómica o la inspección macroscópica posnatal.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos se extrajeron como resultados negativos o positivos de las pruebas para embarazos con y sin síndrome de Down, lo cual permitió la estimación de las tasas de detección (sensibilidad) y las tasas de falsos positivos (1-especificidad). La evaluación de la calidad se realizó según los criterios QUADAS. Se utilizaron los métodos jerárquicos metanalíticos de resumen de ROC para analizar el rendimiento de las pruebas y comparar la exactitud de las pruebas. Se realizó el análisis de los estudios que permitieron la comparación directa entre las pruebas. El impacto de la edad materna en el rendimiento de las pruebas se investigó mediante análisis de subgrupos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 22 estudios (informados en 25 publicaciones) con 228 615 embarazos (incluidos 1067 con síndrome de Down). Generalmente los estudios fueron de calidad alta, aunque fue frecuente la verificación diferencial con las pruebas invasivas de los embarazos de alto riesgo solamente. Diez estudios realizaron comparaciones directas entre las pruebas. Se evaluaron 32 combinaciones de pruebas formadas a partir de las combinaciones de ocho pruebas diferentes y la edad materna; translucidez nucal del (TN) del primer trimestre y marcadores séricos AFP, uE3, hCG total, βhCG libre, inhibina A, PAPP-A y ADAM 12. Se consideraron las pruebas que combinaran marcadores del primer y segundo trimestre con o sin ecografía como exámenes completos, y también se examinaron estrategias graduales y contingentes.

El metanálisis de las seis combinaciones evaluadas con mayor frecuencia mostró que una estrategia que incluya la edad materna y una combinación de PAPP-A y la TN del primer trimestre, y hCG, uE3, AFP e inhibina A del segundo trimestre superó significativamente otras combinaciones que incluían sólo un marcador sérico o la TN del primer trimestre, y se detectó cerca de nueve de cada 10 embarazos con síndrome de Down a una tasa positiva falsa del 5%. Sin embargo, las pruebas se vieron limitadas en cuanto al número de estudios que evaluaron esta estrategia, y por lo tanto, no puede recomendarse una única estrategia de cribado.

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