Pregunta de la revisión
Determinar si continuar con la administración de fármacos antiplaquetarios antes de la cirugía no cardíaca que requiera anestesia general, espinal o regional aumenta el riesgo de presentar hemorragia grave, episodios isquémicos o muerte en adultos, en comparación con interrumpir la toma de fármacos antiplaquetarios durante al menos cinco días antes de la cirugía no cardíaca.
Antecedentes
Los fármacos antiplaquetarios como la aspirina o el clopidogrel reducen el riesgo de presentar coágulos sanguíneos, y habitualmente se les prescriben a los pacientes a los que se les han insertado stents coronarios. También se recomiendan en pacientes con angina inestable o cardiopatía, o en pacientes que han tenido un ataque al corazón, cirugía cardíaca o accidente cerebrovascular. La administración del tratamiento antiplaquetario da lugar a un aumento del riesgo de hemorragia, lo que podría provocar problemas si un paciente necesita una cirugía no cardíaca. La interrupción del tratamiento habitual antiplaquetario pocos días antes de la cirugía podría reducir el riesgo de hemorragia grave durante la cirugía. Sin embargo, no tomar estos fármacos antiplaquetarios podría aumentar el riesgo de un ataque al corazón, un accidente cerebrovascular o la muerte.
Características de los estudios
La evidencia de los ensayos controlados aleatorios está actualizada hasta enero de 2018. En la revisión se incluyeron cinco ensayos con 666 adultos. Tres estudios están en curso. Todos los participantes recibían tratamiento antiplaquetario (aspirina o clopidogrel) al comienzo del estudio. Dos estudios interrumpieron la toma de fármacos antiplaquetarios durante al menos cinco días antes de la cirugía, y en tres estudios les administraron a los participantes un placebo en lugar del tratamiento antiplaquetario durante ese tiempo.
Resultados clave
Se encontró evidencia de baja certeza de que continuar o interrumpir el tratamiento antiplaquetario puede producir poco o ningún cambio en el número de pacientes que murieron a los 30 días o a los seis meses después de la cirugía (cinco estudios, 659 participantes). Se encontró evidencia de moderada certeza de que continuar o interrumpir el tratamiento antiplaquetario puede producir poco o ningún cambio en la incidencia de hemorragias lo suficientemente graves como para necesitar una transfusión de sangre durante o inmediatamente después de la cirugía (cuatro estudios, 368 participantes). Se encontró evidencia de baja certeza de que continuar o interrumpir el tratamiento antiplaquetario puede producir poco o ningún cambio en la aparición de hemorragias lo suficientemente graves como para necesitar cirugía adicional (cuatro estudios, 368 participantes), y puede producir poco o ningún cambio en el número de episodios isquémicos como el accidente cerebrovascular o el ataque al corazón. (cuatro estudios, 616 participantes).
Calidad de la evidencia
Algunos estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo ya habían informado claramente los métodos para asignar al azar a los pacientes a cada grupo, y tres estudios utilizaron un agente placebo, por lo que los pacientes no sabían si continuaban o no su tratamiento antiplaquetario habitual. Sin embargo, se encontraron pocos estudios con pocos episodios, y hubo una amplia variación en los resultados. Continuar o interrumpir la toma de fármacos antiplaquetarios unos pocos días antes de la cirugía no cardíaca puede producir poco o ningún cambio en el número de pacientes que murieron, que presentaron hemorragia que necesite cirugía adicional o que presentaron episodios isquémicos, y probablemente produce poco o ningún cambio en la hemorragia que necesite una transfusión de sangre. Se encontraron tres estudios que siguen en curso, que aumentarán la certeza en el efecto en futuras actualizaciones de la revisión.
Se encontró evidencia de baja certeza de que la continuación o la interrupción del tratamiento antiplaquetario antes de la cirugía no cardíaca puede producir poco o ningún cambio en la mortalidad, en la hemorragia que requiere cirugía o en los episodios isquémicos. Se encontró evidencia de moderada certeza de que la continuación o la interrupción del tratamiento antiplaquetario antes de la cirugía no cardíaca probablemente produce poco o ningún cambio en la hemorragia que requiere transfusión. La evidencia se limitó a unos pocos estudios con pocos participantes y pocos episodios. Los tres estudios en curso pueden alterar las conclusiones de la revisión una vez publicados y evaluados.
Los agentes antiplaquetarios se recomiendan en pacientes con infarto de miocardio y síndromes coronarios agudos, ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular, y en pacientes a los que se les han insertado stents coronarios. Los pacientes que toman agentes antiplaquetarios tienen mayor riesgo de eventos adversos cuando se someten a cirugía no cardíaca debido a estas indicaciones. Sin embargo, la administración del tratamiento antiplaquetario también da lugar a riesgo para el paciente que se somete a cirugía porque aumenta la probabilidad de hemorragia. La interrupción del tratamiento antiplaquetario antes de la cirugía podría reducir este riesgo, pero es más probable que posteriormente provoque problemas trombóticos, como el infarto de miocardio.
Comparar los efectos de continuar versus interrumpir durante al menos cinco días el tratamiento antiplaquetario en la aparición de hemorragia y episodios isquémicos en adultos sometidos a cirugía no cardíaca con anestesia general, espinal o regional.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2018, número 1), MEDLINE (1946 hasta enero 2018) y en Embase (1974 hasta enero 2018). Se buscaron estudios en curso en los registros de ensayos clínicos, y se realizó una búsqueda hacia adelante y hacia atrás de las citas de artículos relevantes.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en adultos que estuvieran tomando tratamiento antiplaquetario único o dual, durante al menos dos semanas, y tuvieran programada una cirugía no cardíaca electiva. Los participantes incluidos tenían al menos un factor de riesgo cardíaco. Se planificó incluir los estudios cuasialeatorios.
Se excluyeron los pacientes programados para cirugías menores con anestesia o sedación local, en los que era poco probable la aparición de hemorragias que necesiten transfusión o cirugía adicional. Se incluyeron los estudios que compararon la continuación preoperatoria del tratamiento antiplaquetario versus la interrupción del tratamiento antiplaquetario o versus la sustitución del tratamiento antiplaquetario con placebo durante al menos cinco días antes de la cirugía.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para la inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y resumieron los hallazgos. Los resultados primarios fueron: mortalidad por todas las causas en el seguimiento más largo (hasta seis meses); mortalidad por todas las causas (hasta 30 días). Los resultados secundarios incluyeron: pérdida sanguínea que requirió la transfusión de productos sanguíneos; pérdida sanguínea que requirió cirugía adicional; riesgo de episodios isquémicos. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado
Se incluyeron cinco ECA con 666 adultos asignados al azar. Se identificaron tres ensayos en curso.
Todos los participantes de los estudios se programaron para cirugía general electiva (incluida cirugía abdominal, urológica, ortopédica y ginecológica) con anestesia general, espinal o regional. Los estudios compararon la continuación del tratamiento antiplaquetario único o dual (aspirina o clopidogrel) con la interrupción del tratamiento durante al menos cinco días antes de la cirugía.
Tres estudios informaron el uso de métodos adecuados de asignación al azar, y dos informaron sobre el uso de métodos para ocultación de la asignación. Tres estudios fueron ensayos controlados con placebo y tuvieron bajo riesgo de sesgo de realización, y tres estudios informaron sobre el uso de métodos adecuados para el cegamiento de los evaluadores de resultado a la asignación a los grupos. El desgaste fue limitado en cuatro estudios, y dos estudios informaron el registro prospectivo en registros de ensayos clínicos y tuvieron bajo riesgo de sesgo de informe selectivo de los resultados.
La mortalidad se informó en dos puntos temporales: el seguimiento más largo informado por los autores de los estudios hasta los seis meses, y el punto temporal informado por los autores de los estudios hasta los 30 días. Cinco estudios informaron la mortalidad hasta los seis meses (en cuatro el seguimiento más largo fue a los 30 días y en uno a los 90 días) y encontraron que continuar o interrumpir el tratamiento antiplaquetario puede lograr poco o ningún cambio en la mortalidad hasta los seis meses (cociente de riesgos [CR] 1,21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,34 a 4,27; 659 participantes; evidencia de certeza baja); el efecto absoluto es tres muertes más por cada 1000 pacientes en los que se continúan los antiplaquetarios (con una variación de ocho menos a 40 más). El agrupamiento de los cuatro estudios con un seguimiento más largo a los 30 días mostró la misma estimación del efecto, y se encontró que la continuación o la interrupción del tratamiento antiplaquetario puede lograr poco o ningún cambio en la mortalidad a los 30 días después de la cirugía (CR 1,21; IC del 95%: 0,34 a 4,27; 616 participantes; evidencia de certeza baja); el efecto absoluto es tres muertes más por cada 1000 pacientes en los que se continúan los antiplaquetarios (con una variación de nueve menos a 42 más).
Se encontró que la continuación o la interrupción del tratamiento antiplaquetario probablemente produce poco o ningún cambio en la incidencia de hemorragias que requieran transfusión (CR 1,37; IC del 95%: 0,83 a 2,26; 368 participantes; el efecto absoluto es 42 participantes más por cada 1000 que requieren transfusión en el grupo de continuación, con una variación de 19 menos a 119 más; cuatro estudios; evidencia de certeza moderada); y puede lograr poco o ningún cambio en la incidencia de pérdida sanguínea que requiere cirugía adicional (CR 1,54; IC del 95%: 0,31 a 7,58; 368 participantes; el efecto absoluto es seis participantes más por cada 1000 que requieren cirugía adicional en el grupo de continuación, con una variación de siete menos a 71 más; cuatro estudios; evidencia de certeza baja). Se encontró que la continuación o la interrupción del tratamiento antiplaquetario puede producir poco o ningún cambio en la incidencia de episodios isquémicos (que incluyen isquemia periférica, infarto cerebral e infarto de miocardio) en un plazo de 30 días desde la cirugía (CR 0,67; IC del 95%: 0,25 a 1,77; 616 participantes; el efecto absoluto es 17 participantes menos por cada 1000 con un episodio isquémico en el grupo de continuación, con una variación de 39 menos a 40 más; cuatro estudios; evidencia de certeza baja).
Se utilizó el enfoque GRADE para degradar la evidencia para todos los resultados debido a que la evidencia esta limitada a unos pocos estudios. Se observó una amplio intervalo de confianza en las estimaciones del efecto para la mortalidad al final del seguimiento y a los 30 días, y para la hemorragia que requiere transfusión, lo que señala imprecisión. Se observaron diferencias visuales en los resultados de los estudios para los episodios isquémicos, lo que indicó inconsistencia.
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