Pregunta de la revisión
Evaluar y comparar la exactitud diagnóstica de los ácidos biliares séricos totales (ABST) y algunos componentes del perfil de ácidos biliares séricos para el diagnóstico de la colestasis intrahepática del embarazo en pacientes con prurito.
Antecedentes
"Exactitud diagnóstica" se refiere a la exactitud con la que un análisis identifica o descarta de manera correcta la enfermedad e informa sobre las decisiones terapéuticas subsiguientes. La colestasis intrahepática del embrazo es un trastorno hepático específico del embarazo, en el que la bilis (un líquido digestivo) se acumula en el hígado, lo que deteriora la función (intrahepática) del órgano. La colestasis intrahepática del embarazo se asocia posiblemente con un mayor riesgo de parto prematuro y muerte fetal, que parece ocurrir con mayor frecuencia durante las últimas semanas del embarazo. Esta es la razón por la cual la mayoría de los médicos eligen inducir el parto prematuro.
En la práctica clínica, la presencia de prurito (picazón) severo durante el final del embarazo y anomalías "sin otra explicación" en las pruebas hepáticas séricas, parecen ser suficientes para apoyar el diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo. Sin embargo, no siempre es fácil excluir todas las demás enfermedades subyacentes posibles; por lo tanto, la confirmación del diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo puede ser posible solo después del parto, cuando suele ocurrir la desaparición espontánea del prurito y hay una mejoría de las pruebas hepáticas en los exámenes de sangre.
Los ácidos biliares séricos totales (ABST) son los biomarcadores más utilizados en la práctica clínica para la colestasis intrahepática del embarazo. Algunos componentes del perfil de ácidos biliares séricos pueden aportan información más específica que los ácidos biliares séricos totales para diagnosticar la enfermedad, definir su gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento.
Características de los estudios
Esta revisión consideró todas las pruebas proporcionadas por los estudios que evalúan la exactitud diagnóstica de los ácidos biliares séricos totales (ABST) y cualquier componente del perfil de ácidos biliares séricos para la colestasis intrahepática del embarazo en mujeres que alegan la aparición de prurito durante el embarazo.
Se evaluaron todos los informes disponibles a partir de una búsqueda amplia y sistemática en las bases de datos de la literatura médica, independientemente del diseño, el estado de la publicación, el idioma y el diseño del estudio. Finalmente se incluyeron 16 estudios, la mayoría de los cuales evaluaron la exactitud (sensibilidad y especificidad) de los ABST, con un valor de corte de 10 μmol/l. La mayoría de los estudios tuvieron un diseño de casos y controles, y estos estudios podrían haber sobrestimado la exactitud diagnóstica.
Resultados clave
Al considerar los estudios con un valor de corte de 10 μmol/l para la concentración sérica de los ABST, la sensibilidad general de los ABST (la capacidad de identificar correctamente a las mujeres con la enfermedad) varió del 72% al 98% y la especificidad (la capacidad de identificar de manera correcta a las mujeres sin la enfermedad) varió del 81% al 97%. Sin embargo, después de realizar dos análisis diferentes, en los que se excluyeron los estudios con resultados probablemente menos fiables, la exactitud diagnóstica pareció menor. También se calculó la exactitud general de algunos componentes del perfil de ácidos biliares séricos, pero el pequeño número de estudios y la alta variabilidad de los resultados dieron lugar a datos muy poco precisos.
Calidad de la evidencia
Solo uno de los 16 estudios incluidos se realizó e informó de manera adecuada (bajo riesgo de sesgo). Los 15 estudios restantes tuvieron problemas con el diseño o el informe (alto riesgo de sesgo). Solo cinco estudios parecieron mostrar pocas inquietudes con respecto a la aplicabilidad de los resultados en la práctica clínica.
Conclusions
El alto riesgo general de sesgo, la preocupación existente con respecto a la aplicabilidad de los resultados en la práctica clínica y la escasa uniformidad de los resultados en los estudios incluidos impiden hacer recomendaciones y establecer conclusiones definitivas en la actualidad. Por lo tanto, no se encontraron pruebas convincentes para recomendar o refutar el uso sistemático de cualquiera de estas pruebas en la práctica clínica. Es posible que hasta este momento la exactitud diagnóstica de los ABST para la colestasis intrahepática del embarazo se haya sobreestimado. Hubo muy pocos estudios que permitieran una estimación precisa de la exactitud de los componentes del perfil de los ácidos biliares séricos. Los estudios adicionales de investigación clínica primaria son obligatorios. Se necesitan más estudios diagnósticos de fase II y fase III.
El alto riesgo general de sesgo, la preocupación existente con respecto a la aplicabilidad de los resultados en la práctica clínica y la gran heterogeneidad de los resultados en los estudios incluidos impidió hacer recomendaciones y establecer conclusiones definitivas en la actualidad. Por lo tanto, no se encontraron pruebas convincentes para recomendar o refutar el uso sistemático de cualquiera de estas pruebas en la práctica clínica. Es posible que hasta este momento la exactitud diagnóstica de los ABST para la colestasis intrahepática del embarazo se haya sobreestimado. Hubo muy pocos estudios que permitieran una estimación precisa de la exactitud de los componentes del perfil de los ácidos biliares séricos. Los estudios adicionales de investigación clínica primaria son obligatorios. Se necesitan más estudios diagnósticos de fase II y fase III.
La colestasis intrahepática del embarazo es un trastorno hepático específico del embarazo, posiblemente asociado con un mayor riesgo de eventos adversos fetales graves. La concentración de ácidos biliares séricos totales (ABST), solos o en combinación con aminotransferasas séricas, han sido los biomarcadores más utilizados en la práctica clínica para el diagnóstico de la colestasis intrahepática del embarazo. El perfil de ácidos biliares séricos, compuestos de ácidos biliares primarios o secundarios, conjugados o no conjugados, puede proporcionar información más específica sobre la enfermedad.
Evaluar y comparar, de manera independiente o en combinación, la exactitud diagnóstica de los ácidos biliares séricos totales o el perfil de los ácidos biliares séricos, o ambos, para el diagnóstico de la colestasis intrahepática del embarazo en embarazadas que presentan prurito. Definir los valores de corte óptimos para los componentes del perfil de ácidos biliares séricos, e investigar las posibles fuentes de heterogeneidad.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), el Registro de Estudios de Exactitud de las Pruebas Diagnósticas del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Diagnostic Test Accuracy Studies Register), la Cochrane Library, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Science Citation Index Expanded, Conference Proceedings Citation Index - Science, BIOSIS, CINAHL, en dos bases de datos chinas (CKNI, VIP), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Evidence Search: Health and Social Care del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), World Health Organization (WHO) Reproductive Health Library (RHL), y la base de datos Turning Research into Practice (TRIP). La fecha de búsqueda más reciente fue el 6 de mayo 2019. Se identificaron referencias adicionales mediante búsquedas manuales en las referencias de artículos, metanálisis y guías basadas en la evidencia recuperadas de las bases de datos informatizadas, los registros de ensayos en línea y la literatura gris a través de OpenSIGLE, National Technical Information Service (NTIS), ProQuest Dissertations & Thesis Database e Index to Theses in Great Britain and Ireland.
Estudios prospectivos o retrospectivos de casos y controles o transversales de pruebas diagnósticas, independientemente de la fecha de publicación, el formato y el idioma, que evaluaron la exactitud diagnóstica de los ácidos biliares séricos totales (ABST) o los componentes del perfil de ácidos biliares séricos para el diagnóstico de la colestasis intrahepática del embarazo en embarazadas de cualquier edad o etnia, en cualquier contexto clínico, con síntomas de prurito.
Los estudios se seleccionaron luego de leer los títulos, los resúmenes o los textos completos, y de evaluar que cumplían los criterios de inclusión. A los autores principales se les solicitaron por correo electrónico los datos faltantes o los datos de los participantes individuales. Una vez extraídos los datos de cada estudio incluido, se construyeron tablas de dos por dos para cada estudio primario y para todas las pruebas índice consideradas. Se calculó la sensibilidad y la especificidad con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos se presentaron en diagramas de bosque pareados, se mostraron las sensibilidades y las especificidades de cada estudio, y se graficaron los estudios en el espacio de las Características Operativas del Receptor (ROC). Se realizaron metanálisis con el modelo de resumen jerárquico ROC (HSROC) o el modelo bivariado para el metanálisis de los datos. Se realizaron comparaciones indirectas de las pruebas índice consideradas al agregar las pruebas índice como covariables a los modelos bivariados o al HSROC. Se realizaron análisis de la heterogeneidad y de sensibilidad en los estudios que evaluaron la exactitud de los ABST. Para realizar todos los análisis estadísticos se utilizaron el Review Manager 5 (RevMan 5) y el programa estadístico SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE.UU.). Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos se utilizaron los dominios QUADAS-2.
La búsqueda produjo 5073 referencias, pero al final del proceso de selección, solo 16 estudios cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. Nueve aportaron datos de participantes individuales. Solo se analizaron los datos relativos a los ABST, el ácido cólico (AC), el ácido glicocólico (AGC), el ácido quenodeoxicólico (ACDC) y el AC/ACDC porque las pruebas índice restantes planificadas se evaluaron en pocos estudios. Solo un estudio tuvo bajo riesgo de sesgo en los cuatro dominios QUADAS-2. Los dominios más sesgados fueron los dominios del muestreo de los pacientes y del estándar de referencia. Cuando se consideraron todos los estudios con un valor de corte de 10 μmol/l, la sensibilidad general de los ABST varió de 0,72 a 0,98 y la especificidad varió de 0,81 a 0,97. Después de un análisis de sensibilidad que excluyó los estudios de casos y controles, la sensibilidad de los ABST varió de 0,48 a 0,66 y la especificidad de 0,52 a 0,99. Después de un análisis de sensibilidad que excluyó los estudios en los que los ABST formaban parte del estándar de referencia, la sensibilidad de los ABST varió de 0,49 a 0,65 y la especificidad de 0,53 a 0,99. Se encontró que las estimaciones de la exactitud general para algunos componentes de los ácidos biliares séricos (AC, AGC, ACDC y AC/ACDC) fueron imprecisas, y los IC para la sensibilidad y la especificidad fueron muy amplios o imposibles de calcular. Las comparaciones indirectas entre los componentes del perfil de ácidos biliares séricos y los ABST no fueron estadísticamente significativas. Ninguno de los análisis de heterogeneidad realizados fue estadísticamente significativo, excepto el momento de la evaluación de los ABST (inicio de los síntomas, valor máximo entre evaluaciones múltiples, parto), pero sin resultados clínicamente relevantes. No fue posible analizar la exactitud diagnóstica de las combinaciones de las pruebas índice debido a que ninguno de los estudios incluidos las realizó, y debido al pequeño número de estudios incluidos.
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