Medidas fetales para guiar el tratamiento médico de las pacientes con diabetes durante el embarazo a fin de mejorar los resultados para la madre y el recién nacido

¿Cuál es el problema?

La diabetes durante el embarazo afecta a entre una y tres de cada diez mujeres embarazadas (10% a 30%) y se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos. El recién nacido puede crecer hasta un tamaño grande, lo que da lugar a que sufra lesiones durante el parto o a la necesidad de una cesárea. Se sabe que el control cuidadoso de los niveles de glucosa en sangre de la madre durante el embarazo reduce el riesgo de estos y otros resultados adversos. Todas las pacientes con diabetes durante el embarazo son sometidas a una monitorización cuidadosa de sus niveles de glucosa y reciben tratamiento que consta de cambios en la dieta, ejercicio o medicación como insulina o medicamentos orales, incluso cuando el recién nacido no muestra signos de daño.

El signo más común de daño causado por los niveles altos de glucosa e insulina es un recién nacido que es más grande de lo esperado y por lo tanto en riesgo de padecer macrosomía (peso de más de 4000 g al nacer).

¿Por qué es esto importante?

Solo entre el 14% y el 22% de las pacientes con diabetes durante el embarazo tienen recién nacidos macrosómicos (recién nacidos que pesan más de 4000 g al nacer). En la actualidad, todas las pacientes con diabetes durante el embarazo, incluso en las que los neonatos no muestran signos de un tamaño más grande, son monitorizadas de forma cuidadosa. Lo anterior cuesta tiempo y dinero tanto para las pacientes como para los servicios de salud. Si es posible demostrar que la posibilidad de dirigir la monitorización y el tratamiento intensivos a las pacientes cuyos neonatos se ven afectados por el crecimiento excesivo no aumenta el riesgo de resultados adversos, se puede ahorrar tiempo, recursos y ansiedad.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscó evidencia el 29 de enero 2019 y se identificaron tres ensayos controlados aleatorizados pequeños (con 524 mujeres) para la inclusión en la revisión. En términos generales, la calidad de los ensayos fue baja a moderada. Los ensayos no informaron de la mayoría de los resultados de interés en esta revisión, incluidos los resultados relacionados con el coste o el uso de recursos.

En comparación con la monitorización de los niveles de glucosa en sangre de la madre sola, el agregado de ecografía puede lograr poca o ninguna diferencia en el riesgo de tener un parto por cesárea (2 ensayos, 428 mujeres, evidencia de certeza baja). La evidencia de certeza muy baja indica que no están claros los resultados relacionados con los riesgos de que la madre presente trastornos de la presión arterial durante el embarazo (dos ensayos, 325 mujeres). Los ensayos incluidos no informaron de los resultados maternos importantes de la hipoglucemia o el desarrollo de diabetes tipo 2.

El uso del ecografía además de la monitorización de los niveles de glucosa en sangre de la madre puede lograr poca o ninguna diferencia en el riesgo de que el recién nacido presente niveles bajos de glucosa en sangre (3 ensayos, 524 mujeres, evidencia de certeza baja). La evidencia de certeza muy baja indica que no está claro cuáles son los resultados relacionados con los riesgos de: tener un recién nacido grande para la edad gestacional (3 ensayos, 524 mujeres); que los hombros del recién nacido queden atrapados en el canal de parto (1 ensayo, 96 mujeres); muerte o enfermedad en el recién nacido (1 ensayo, 96 mujeres); o que el recién nacido muera durante el embarazo o el parto (1 ensayo, 96 mujeres).

¿Qué significa esto?

Esta revisión se basó en evidencia limitada de tres ensayos (con 524 mujeres). Los ensayos no informaron sobre algunos resultados importantes de interés para esta revisión, y tampoco se informó sobre la mayoría de los resultados secundarios. La certeza de la evidencia disponible varió de baja a muy baja. No hubo evidencia suficiente para evaluar el uso del ecografía (además de los valores de la concentración de glucosa en la sangre materna) para ayudar a guiar el tratamiento médico de la DMG, ni el efecto sobre los resultados importantes a corto y a largo plazo para la madre o el recién nacido, o los costes asociados.

Se necesitan ensayos aleatorizados de gran tamaño. Dichos ensayos podrían considerar los resultados importantes a corto y a largo plazo (como se detallan en esta revisión) para la madre, el recién nacido y el uso de recursos.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión se basa en evidencia de tres ensayos con 524 mujeres. Los ensayos no informaron sobre algunos resultados importantes de interés para esta revisión, y tampoco se informó sobre la mayoría de los resultados secundarios. La certeza de la evidencia disponible varió de moderada a muy baja, y las decisiones de disminuir la calidad se basaron en las limitaciones en el diseño de estudio, la imprecisión y la inconsistencia.

No hay evidencia suficiente para evaluar el uso de la biometría fetal (además de los valores de la concentración de glucosa en sangre materna) para ayudar a guiar el tratamiento médico de la DMG, sobre los resultados de salud materna o perinatal, o los costes asociados.

Se necesita más investigación, idealmente estudios aleatorizados más grandes que informen de los resultados maternos e infantiles a corto y a largo plazo detallados en esta revisión, así como los resultados relacionados con las implicaciones económicas y de recursos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una afección médica frecuente que complica el embarazo y causa resultados adversos maternos y fetales. En la actualidad, la mayoría de las estrategias de tratamiento se centran en la normalización de los valores de glucemia materna con el uso de dieta, modificación del estilo de vida, ejercicio, hipoglucemiantes orales e insulina. Se ha demostrado que la misma reduce la incidencia de resultados adversos, como el traumatismo al nacer y la macrosomía. Sin embargo, lo anterior implica una monitorización y tratamiento intensivos de todas las pacientes con DMG. Se propone que el uso de imágenes médicas para identificar los embarazos que muestran signos de estar afectados por la DMG podría ayudar a orientar el tratamiento, permitiendo que las pacientes de bajo riesgo eviten intervenciones excesivas, y facilitando una mejor asignación de recursos.

Objetivos: 

Se buscó considerar la siguiente pregunta: en las mujeres con diabetes gestacional, ¿el uso de imágenes fetales más la concentración de glucemia materna para indicar la necesidad de tratamiento médico en comparación con la concentración de glucosa sola reduce el riesgo de resultados adversos perinatales?

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (29 de enero 2019), ClinicalTrials.gov, la International Clinical Trials Registry platform de la OMS (ICTRP) (en ambos casos, el 29 de enero 2019) y en listas de referencias de estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados, incluidos los publicados en forma de resumen únicamente. Se consideraron elegibles para la inclusión los ensayos cuasialeatorizados y los asignados al azar de forma grupal, aunque no se identificó ninguno. Los estudios cruzados (cross-over) no se consideraron para la inclusión en esta revisión.

Se incluyó a pacientes con embarazos únicos a las que se les diagnosticó DMG, según la definición de los autores de los ensayos. La intervención de interés fue el uso de la biometría fetal en los métodos de imagenología además de los valores glucémicos maternos para indicar el uso del tratamiento médico para la DMG. El grupo de control fue el uso de los valores glucémicos maternos solos para indicar el uso de dicha terapia.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, valoraron los ensayos para su inclusión y evaluaron el riesgo de sesgo. Dos autores de la revisión extrajeron los datos y verificaron su exactitud.

Resultados principales: 

Tres ensayos controlados aleatorizados cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión sistemática; los estudios asignaron al azar a 524 mujeres.

Los tres estudios incluidos se evaluaron como en riesgo de sesgo de bajo a moderado; la naturaleza de la intervención dificultó el cegamiento de los participantes y el personal y ninguno de los informes de los ensayos contenía información acerca de los métodos de ocultación de la asignación (por lo que se evaluaron como en riesgo poco claro de sesgo de selección).

En todos los estudios, la intervención fue el uso de la biometría fetal en el ecografía para identificar a los fetos que muestran signos de macrosomía fetal, y el uso de esta información para indicar el uso de tratamientos médicos hipoglucemiantes. Esos embarazos estaban sujetos a objetivos de glucemia más estrictos que los que no presentan signos de macrosomía fetal.

Resultados maternos

El uso de la biometría fetal además de la concentración materna de glucemia (comparada con la concentración materna de glucemia sola) puede lograr poca o ninguna diferencia en la incidencia del parto por cesárea (cociente de riesgos [CR] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 1,10; 2 ensayos, 428 mujeres; evidencia de certeza baja). No se conocen los resultados de los trastornos hipertensivos del embarazo (CR 0,80; IC del 95%: 0,34 a 1,89; 2 ensayos, 325 mujeres) debido a la evidencia de certeza muy baja. Los ensayos incluidos no informaron sobre el desarrollo de diabetes tipo 2 en la madre o la hipoglucemia materna.

Resultados fetales y neonatales

El uso de la biometría fetal puede lograr poca o ninguna diferencia en la incidencia de hipoglucemia neonatal (CR 0,90; IC del 95%: 0,57 a 1,42; tres ensayos, 524 mujeres; evidencia de certeza baja). La evidencia de certeza muy baja indica que no se conocen los resultados para el tamaño grande para la edad gestacional (CR 0,81; IC del 95%: 0,38 a 1,74; 3 ensayos, 524 mujeres); la distocia del hombro (CR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,98; 1 ensayo, 96 mujeres); una medida compuesta de la morbilidad o la mortalidad perinatal (CR 1,00; IC del 95%: 0,21 a 4,71; 1 estudio, 96 mujeres); o la mortalidad perinatal (CR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,98; 1 ensayo, 96 mujeres).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save