Pregunta de la revisión
¿La administración de ezetimibe es segura y previene la cardiopatía y la muerte?
Antecedentes
La cardiopatía es la causa principal de muerte en todo el mundo y el control de los niveles de lípidos es una de las estrategias más efectivas para prevenirla. La administración de estatinas es la estrategia de tratamiento preferida para la prevención de la cardiopatía, pero algunos pacientes con alto riesgo de cardiopatías son intolerantes a las estatinas o presentan una respuesta deficiente al tratamiento con estatinas. El ezetimibe es un fármaco que no pertenece al grupo de las estatinas y que puede reducir los niveles de lípidos en sangre mediante la inhibición de la absorción del colesterol, pero aún no se sabe si tiene efectos beneficiosos sobre la cardiopatía y la muerte.
Características de los estudios
Esta evidencia está actualizada hasta julio de 2018. Se incluyeron 26 estudios con 23 499 participantes. Estos estudios evaluaron los efectos del ezetimibe más otros fármacos hipolipemiantes versus fármacos hipolipemiantes solos para la cardiopatía. Los participantes fueron adultos y a la mayoría se le había diagnosticado cardiopatía coronaria.
Resultados clave
El ezetimibe con estatinas probablemente reduce el riesgo del resultado combinado de muerte debido a cardiopatía, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, pero el efecto beneficioso es moderado. Sin embargo, el agregado de ezetimibe a las estatinas o al fenofibrato tiene poco o ningún efecto sobre la muerte por cualquier causa. El tratamiento con ezetimibe y estatinas probablemente reduce el riesgo de ataques cardíacos no mortales y de accidente cerebrovascular no mortal. El agregado de ezetimibe a las estatinas o al fenofibrato probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la muerte relacionada con las enfermedades del corazón. El ezetimibe con estatinas podría reducir la necesidad de revascularización coronaria (la restauración del suministro de sangre adecuado al corazón) mediante cirugía.
En cuanto a la seguridad, no hay evidencia suficiente para saber si el ezetimibe aumenta o reduce los efectos secundarios (p.ej., lesión hepática, dolor muscular, cáncer, enfermedad relacionada con la vesícula biliar e interrupción del tratamiento). El análisis de los lípidos en sangre mostró que el agregado de ezetimibe al tratamiento con estatina o fenofibrato podría reducir aún más los niveles de lípidos en sangre, incluido el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol "malo"), el colesterol total y los triglicéridos y probablemente elevó el nivel del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (colesterol "bueno"). Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Hay una falta de evidencia para apoyar la administración de monoterapia con ezetimibe para la prevención de la cardiopatía y este tema requiere estudios de investigación adicionales.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de alta a muy baja entre los resultados.
Evidencia de calidad moderada a alta indica que el ezetimibe tiene efectos beneficiosos moderados sobre las variables de evaluación del riesgo de EC, principalmente condicionados por una reducción del IM no mortal y el accidente cerebrovascular no mortal, pero tiene poco o ningún efecto sobre las variables de evaluación clínicas mortales. El efecto beneficioso cardiovascular del ezetimibe podría incluir la reducción del LDL-C, el colesterol total y los triglicéridos. No hay evidencia suficiente para determinar si el ezetimibe aumenta el riesgo de eventos adversos debido a la calidad baja y muy baja de la evidencia. La evidencia sobre los efectos beneficiosos se obtuvieron principalmente a partir de pacientes con enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas (ECVAE, principalmente con síndrome coronario agudo) establecidas, que recibieron ezetimibe más estatinas. Sin embargo, hay evidencia limitada con respecto a la función del ezetimibe en la prevención primaria y los efectos de la monoterapia con ezetimibe en la prevención de las EC y, por lo tanto, estos temas requieren estudios de investigación adicionales.
Las enfermedades cardiovasculares (EC) son una causa importante de mortalidad y morbilidad y se cree que los niveles altos de colesterol en la sangre son los principales factores de riesgo modificable de EC. La administración de estatinas es la estrategia de tratamiento preferida para la prevención de las EC, pero algunos pacientes con alto riesgo de EC son intolerantes al tratamiento con estatina o no pueden lograr los objetivos del tratamiento con las dosis máximas recomendadas de estatina. El ezetimibe es un inhibidor selectivo de la absorción de colesterol, aunque aún no se sabe si tiene un efecto positivo en los eventos de EC. Los resultados de los estudios clínicos son inconsistentes y se necesita una evaluación minuciosa de su eficacia y seguridad para la prevención de las EC y la mortalidad.
Evaluar la eficacia y la seguridad del ezetimibe para la prevención de las EC y la mortalidad por todas las causas.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en Web of Science el 27 de junio de 2018 y en dos plataformas de registros de ensayos clínicos el 11 de julio de 2018. Se verificaron las listas de referencias de los estudios primarios y los artículos de revisión para obtener estudios adicionales. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon ezetimibe versus placebo o ezetimibe más otros fármacos que modifican los lípidos versus otros fármacos que modifican los lípidos solos en adultos, con o sin EC y sometidos a un seguimiento de al menos 12 meses.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y establecieron contacto con los autores de los ensayos para obtener los datos faltantes. Se realizaron los análisis estadísticos según el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y se utilizó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Se incluyeron 26 ECA que asignaron al azar a 23 499 participantes. Todos los estudios incluidos evaluaron los efectos del ezetimibe más otros fármacos que modifican los lípidos en comparación con otros fármacos que modifican los lípidos solos o más placebo. Los resultados estuvieron condicionados por el estudio más grande (IMPROVE-IT), con ponderaciones que variaron del 41,5% al 98,4% en los diferentes metanálisis.
El ezetimibe con estatinas probablemente reduce el riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves en comparación con las estatinas solas (cociente de riesgos [CR] 0,94; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,90 a 0,98; una disminución de 284/1000 a 267/1000; IC del 95%: 256 a 278; 21 727 participantes; diez estudios; evidencia de calidad moderada). Los ensayos que informaron la mortalidad por todas las causas administraron ezetimibe con estatina o fenofibrato y encontraron que tienen poco o ningún efecto sobre este resultado (CR 0,98; IC del 95%: 0,91 a 1,05; 21 222 participantes; ocho estudios; evidencia de alta calidad). El agregado de ezetimibe a las estatinas probablemente reduce el riesgo de infarto de miocardio (IM) no mortal (CR 0,88; IC del 95%: 0,81 a 0,95; una disminución de 105/1000 a 92/1000; IC del 95%: 85 a 100; 21 145 participantes; seis estudios; evidencia de calidad moderada) y de accidente cerebrovascular no mortal (CR 0,83; IC del 95%: 0,71 a 0,97; una disminución de 32/1000 a 27/1000; IC del 95%: 23 a 31; 21 205 participantes; seis estudios; evidencia de calidad moderada). Los ensayos que informaron la mortalidad cardiovascular agregaron ezetimibe a la estatina o al fenofibrato, lo que probablemente tuvo poco o ningún efecto sobre este resultado (CR 1,00; IC del 95%: 0,89 a 1,12; 19 457 participantes; seis estudios; evidencia de calidad moderada). La necesidad de revascularización coronaria se podría reducir al agregar ezetimibe a la estatina (CR 0,94; IC del 95%: 0,89 a 0,99; una disminución de 196/1000 a 184/1000; IC del 95%: 175 a 194; 21 323 participantes; siete estudios); sin embargo, no se observaron diferencias en la tasa de revascularización coronaria cuando el análisis de sensibilidad se limitó a los estudios con bajo riesgo de sesgo.
En cuanto a la seguridad, el agregado de ezetimibe a las estatinas puede lograr poco o ningún cambio en el riesgo de hepatopatía (CR 1,14; IC del 95%: 0,96 a 1,35; 20 687 participantes; cuatro estudios; evidencia de baja calidad). No se sabe si el ezetimibe aumenta o disminuye el riesgo de miopatía (CR 1,31; IC del 95%: 0,72 a 2,38; 20 581 participantes; tres estudios; evidencia de muy baja calidad) y rabdomiólisis, debido a los IC amplios y a la baja tasa de eventos. Hubo poca o ninguna diferencia en el riesgo de cáncer, enfermedades relacionadas con la vesícula biliar e interrupción del tratamiento debido a los eventos adversos entre los grupos de tratamiento. Para los lípidos séricos, el agregado de ezetimibe a la estatina o al fenofibrato podría reducir aún más el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C, por sus siglas en inglés), el colesterol total y los niveles de triglicéridos y probablemente aumenta los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C, por sus siglas en inglés); sin embargo, se detectó heterogeneidad significativa en la mayoría de los análisis.
Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
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