Metadona para el tratamiento del dolor neuropático en adultos

Conclusión
No existe evidencia sólida para apoyar ni refutar la indicación de que la metadona es efectivo en cualquier afección de dolor neuropático.

Antecedentes
El dolor neuropático es el dolor que proviene del sistema nervioso dañado. Es diferente de los mensajes de dolor transmitidos a lo largo de los nervios sanos desde el tejido dañado (p.ej., una caída o corte o la artritis de la rodilla). Con frecuencia el dolor neuropático se trata con medicamentos (fármacos) diferentes a los utilizados para el dolor del tejido dañado, en el que a menudo se consideran los analgésicos. Existen distintos tipos de dolor neuropático, con etiología variable. Algunos medicamentos que se usan para tratar la depresión o la epilepsia pueden ser muy efectivos en algunos pacientes con dolor neuropático debido a que alteran la señal que se traslada a lo largo de los nervios que transmiten los estímulos dolorosos (lo cual resulta en un cambio en cómo funciona el cuerpo). En ocasiones los analgésicos opiáceos se utilizan para tratar el dolor neuropático. Los analgésicos opiáceos son fármacos como la morfina. La morfina se obtiene de plantas, pero muchos opiáceos también se logran a partir de la síntesis química en lugar de extraerse de las plantas. La metadona es uno de estos opiáceos sintéticos. La metadona tiene muchas características que la diferencian de otros opiáceos, lo cual puede influir en su efectividad o en los efectos secundarios que presentan los pacientes.

Características de los estudios
En noviembre de 2016, se realizaron búsquedas de ensayos clínicos en los que se administró metadona para tratar el dolor neuropático en adultos. Se encontraron tres estudios pequeños, con 105 participantes, que cumplieron con los requisitos para la revisión. Todos los estudios eran muy diferentes en cuanto al diseño: los métodos de dos estudios reflejaron la frecuencia de la prescripción de metadona en la práctica, en los mismos los participantes la recibieron dos veces o tres veces al día. Un ensayo tuvo un diseño más experimental. Los tres ensayos tuvieron dos fases. Las duraciones de los estudios variaron desde 20 días a alrededor de ocho semanas para cada fase. Los estudios fueron similares en cuanto a que todos administraron dosis bajas de metadona, lo cual puede o no reflejar las dosis prescritas habitualmente en la práctica clínica.

Hallazgos clave
Dos estudios consideraron cuántos participantes lograron un alivio del dolor de al menos un 30%. Once de 29 participantes que recibieron metadona lograron un alivio del dolor del 30% versus siete de 29 que recibieron placebo. En un estudio, ninguno de los 19 participantes logró una reducción del 50% en la intensidad del dolor, ya sea al recibir metadona o al recibir placebo (una pastilla de azúcar). Se ha demostrado que estas reducciones en la intensidad del dolor son importantes para los pacientes. Además, un estudio encontró mejorías en el promedio y en el máximo de la intensidad del dolor y del alivio del dolor al comparar metadona con placebo.

En los dos estudios que informaron los abandonos del estudio, ninguno de los 29 participantes abandonó por pensar que la metadona o el placebo no estaban ayudando con el dolor; mientras que cuatro de 29 abandonaron debido a los efectos secundarios mientras recibían metadona y tres de 29 mientras recibían placebo.

Un estudio informó la cantidad de participantes que presentaron efectos secundarios específicos, y encontró más eventos de mareo con metadona en comparación con placebo. No se informaron efectos secundarios graves ni muertes. Hubo tan poca información a partir de estos estudios que se estableció la conclusión de que no había evidencia convincente para apoyar ni rechazar un beneficio significativo de la metadona versus placebo u otro tratamiento.

Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró muy baja debido a que hubo sólo tres estudios pequeños con diferentes diseños, y con pocos participantes y eventos. Además, los estudios probablemente no fueron suficientemente prolongados como para indicar la efectividad de la metadona (o su seguridad) durante un período más largo. La evidencia de calidad muy baja resulta en una menor confiabilidad en los resultados.

Conclusiones de los autores: 

Los tres estudios aportan pruebas muy limitadas y de muy baja calidad sobre la eficacia y la seguridad de la metadona en el dolor neuropático crónico, y el número de datos fue demasiado escaso para el análisis agrupado de la eficacia o los efectos perjudiciales, o para confiar en los resultados de los estudios individuales. No puede establecerse ninguna conclusión con respecto a las diferencias en la eficacia ni la seguridad entre la metadona y el placebo, otros opiáceos u otros tratamientos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Esta revisión reemplaza una revisión anterior, "Metadona para el tratamiento del dolor crónico por causas diferentes al cáncer en adultos". Esta revisión sirve para actualizar la original e incluye sólo estudios del dolor neuropático. La metadona pertenece a una clase de analgésicos conocidos como opiáceos, que se consideran la piedra angular del tratamiento para el dolor moderado a intenso por enfermedades potencialmente mortales; sin embargo, el uso en el dolor neuropático es polémico. La metadona tiene muchas características que la diferencian de otros opiáceos y esto indica que puede tener una eficacia y un perfil de seguridad diferentes.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia analgésica y los eventos adversos de la metadona para el dolor neuropático crónico en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: CENTRAL (CRSO), MEDLINE (Ovid) y Embase (Ovid), y dos registros de ensayos clínicos. Además, también se buscó en las listas de referencias de artículos relevantes. La fecha de la búsqueda más reciente fue el 30 de noviembre de 2016.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios aleatorios doble ciego con una duración de dos semanas o más, que compararon metadona (en cualquier dosis, administrada por cualquier vía y en cualquier formulación) con placebo u otro tratamiento activo para el dolor neuropático crónico.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, consideraron los ensayos para la inclusión en la revisión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. No hubo datos suficientes para realizar un análisis agrupado. Se evaluó la calidad general de la evidencia para cada resultado mediante GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Se incluyeron tres estudios con 105 participantes. Se trataba de estudios cruzados; uno incorporó a 19 participantes con síndromes de dolor neuropático diversos, y los otros dos a 86 participantes con neuralgia posherpética. Las fases de los estudios variaron desde 20 días a aproximadamente ocho semanas. Todos administraron metadona por vía oral, en dosis que variaron de 10 mg a 80 mg por día. Los comparadores fueron principalmente placebo, aunque un estudio también incluyó morfina y antidepresivos tricíclicos.

Los estudios incluidos tuvieron varias limitaciones relacionadas con el riesgo de sesgo, en particular el informe incompleto, el informe de resultado selectivo, y los tamaños de la muestra pequeños.

Hubo datos muy limitados sobre los resultados primarios de los participantes con un alivio del dolor de al menos un 30% o al menos un 50%. Dos estudios informaron que 11/29 participantes que recibieron metadona lograron un alivio del dolor del 30% versus 7/29 participantes que recibieron placebo. Sólo un estudio presentó datos de una manera que permitió calcular el número de participantes con un alivio del dolor de al menos un 50%. Ninguno de los 19 participantes logró una reducción del 50% en la intensidad del dolor, ya sea al recibir metadona o al recibir placebo. Ningún estudio proporcionó datos para los otros resultados primarios de una mejoría grande o muy grande en la escala Patient Global Impression of Change (PGIC) (equivalente a un alivio del dolor de al menos un 30%) y una mejoría muy grande en la PGIC (equivalente a un alivio del dolor de al menos un 50%).

Para los resultados secundarios de la eficacia, un estudio informó el alivio máximo y medio del dolor y la intensidad máxima y media del dolor, e informó mejorías estadísticamente significativas versus placebo para todos los resultados con dosis diarias de 20 mg de metadona, pero no con dosis diarias de 10 mg. El segundo estudio informó las diferencias en la reducción del dolor entre la metadona (n = 26) y la morfina (n = 38), y encontró que la morfina fue estadísticamente superior. El tercer estudio informó el número de pacientes que respondieron al tratamiento (definido de varias maneras) para varios resultados funcionales y del dolor, y encontró que la metadona fue estadísticamente superior al placebo para los resultados de la intensidad categórica del dolor y el dolor evocado. En los dos estudios que informaron datos, 0/29 participantes se retiraron debido a la falta de eficacia, mientras que 4/29 participantes se retiraron debido a los eventos adversos mientras recibían metadona versus 3/29 mientras recibían placebo.

Un estudio informó las incidencias para varios eventos adversos individuales, aunque encontró una incidencia mayor estadísticamente significativa para la metadona sobre el placebo sólo para un evento, el mareo. Los otros estudios no informaron datos de una manera que permitiera analizar los eventos adversos. No se informaron eventos adversos graves ni muertes.

Se evaluó la calidad de la evidencia como muy baja para todos los resultados de la eficacia y la seguridad mediante GRADE, principalmente debido a la heterogeneidad de los diseños de estudio y las poblaciones, las duraciones cortas, la metodología de cruzamiento y los participantes y eventos reducidos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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