Antecedentes y objetivo
Las fracturas de muñeca son la lesión ósea más común en los niños. La mayoría son fracturas en rodete (o torus), en las que sobresale la superficie ósea. Estas fracturas menores se curan adecuadamente. Suelen ser tratadas con una tablilla de la muñeca o un yeso por debajo del codo.
Las fracturas más graves son cuando se rompe el hueso, lo cual en general da lugar al desplazamiento de las partes óseas. Por lo general el hueso es manipulado hacia su lugar (“reducción”), seguido de la inmovilización con yeso, a menudo con un yeso por encima del codo incluido el codo. Cuando se considera la intervención quirúrgica, la misma en general incluye la colocación de alambres a través de la piel y en el hueso (colocación de alambres percutáneos).
Se procuró evaluar la evidencia de mejor calidad sobre diferentes tratamientos de las fracturas de muñeca en los niños.
Resultados de la búsqueda
Se realizaron búsquedas en bases de datos médicas hasta mayo de 2018 y se incluyeron 30 estudios con 2930 niños. Los estudios incluyeron a más niños varones e informaron medias de edad entre ocho y diez años. Se resumieron los resultados de cinco comparaciones clave.
Resultados clave
Seis estudios compararon una tablilla desmontable con un yeso por debajo del codo para las fracturas en rodete. Un estudio encontró que puede haber poca o ninguna diferencia entre los dos dispositivos en la función física a las cuatro semanas. Pocos niños necesitaron un cambio o la reaplicación de la tablilla o el yeso (cuatro estudios). No hubo ninguna nueva fractura. No existe seguridad en cuanto a si hay diferencias en el dolor durante el uso de dispositivos. Hubo evidencia insuficiente para evaluar el tiempo hasta el retorno a las actividades anteriores (tiempo de recuperación), las complicaciones menores, y la satisfacción de los niños o los padres. Dos estudios encontraron costes menores de asistencia sanitaria para las tablillas.
Cuatro estudios compararon un vendaje blando o elástico con un yeso por debajo del codo para las fracturas en rodete. No existe seguridad sobre si hay menos discapacidad a las cuatro semanas después de la colocación del vendaje. Pocos niños cambiaron el dispositivo o necesitaron inmovilización prolongada (tres estudios). No hubo eventos adversos graves. Hubo evidencia insuficiente para evaluar el tiempo de recuperación, el dolor de muñeca, las complicaciones menores y la satisfacción. Los niños encontraron que el vendaje era más conveniente (un estudio).
Dos estudios (principalmente fracturas en rodete) compararon la extracción domiciliaria del yeso por parte de los padres versus en la consulta especializada en fracturas por parte de los médicos (no se requirió una sierra de yeso para la extracción domiciliaria). Todos habían recuperado la función a las cuatro semanas (un estudio). Hubo pocos cambios de tratamiento y ningún efecto adverso grave. No se informó el tiempo de recuperación ni la cantidad de niños con complicaciones menores. Puede no haber ninguna diferencia en el dolor a las cuatro semanas (un estudio). Puede haber una mayor satisfacción paterna para la extracción del yeso en casa (un estudio). Un estudio encontró menos costes de asistencia sanitaria para la extracción domiciliaria.
Cuatro estudios compararon yesos por debajo del codo versus yesos por encima del codo en fracturas generalmente desplazadas. No existe seguridad sobre si los niños son menos dependientes de la ayuda cuando se usan yesos por debajo del codo. No existe seguridad sobre si hay una diferencia entre los dos yesos en la función física a los seis meses (un estudio). No existe seguridad acerca del resultado de que todos los niños con yesos por encima del codo necesitaron otra reducción de la fractura. No hubo eventos adversos graves. No se informó el tiempo de recuperación ni las complicaciones menores. Puede haber poca diferencia en la necesidad de fisioterapia para la rigidez. El dolor a la semana puede ser menor para los yesos por debajo del codo (un estudio). Un estudio encontró costes inferiores de asistencia sanitaria para los yesos por debajo del codo.
Cinco estudios compararon la colocación de alambres percutáneos y la inmovilización con yeso por encima del codo versus inmovilización con yeso por encima del codo solo después de la reducción cerrada de las fracturas desplazadas. No se informó la función física a corto plazo. Puede no haber ninguna diferencia entre los grupos en la función a los seis meses (un estudio). No existe seguridad sobre si la intervención quirúrgica reduce el riesgo de fracaso del tratamiento, definido como extracción temprana o difícil de los alambres y la remanipulación debido a la pérdida de la posición. No existe seguridad sobre si hay menos eventos adversos graves con la intervención quirúrgica. No se informó el tiempo de recuperación, el dolor de la muñeca ni la satisfacción. Puede haber menos necesidad de fisioterapia después de la intervención quirúrgica. Un estudio en EE.UU. halló que los costes de tratamiento fueron similares.
Calidad de la evidencia
Los 30 estudios presentaban deficiencias que podrían afectar la fiabilidad de los resultados. Se consideró que la evidencia para todos los resultados fue de calidad baja o muy baja.
Conclusión
No hay evidencia suficiente para determinar las mejores maneras de tratar diferentes tipos de fracturas de muñeca en los niños. Sin embargo, los resultados de la revisión son compatibles con el abandono de la inmovilización con yeso para las fracturas en rodete.
Cuando estuvo disponible, la certeza de la evidencia basada en ECA sobre las intervenciones para tratar las fracturas de muñeca en los niños fue baja o muy baja. Sin embargo, hay evidencia tranquilizadora de un retorno total a la función anterior sin eventos adversos graves, incluida la nueva fractura, para las fracturas en rodete diagnosticadas de forma correcta, cualquiera que sea el tratamiento usado. Los resultados de la revisión son compatibles con el abandono de la inmovilización con yeso para estas lesiones. Se necesita evidencia de alta calidad para considerar las dudas en cuanto al tratamiento clave; en particular, algunos temas prioritarios ya se están examinando en los ensayos multicéntricos en curso, como FORCE.
Las fracturas de muñeca, que involucran el radio distal, son las fracturas más frecuentes en los niños. La mayoría son fracturas en rodete, que son fracturas estables, a diferencia de las fracturas en tallo verde y otras fracturas generalmente desplazadas. Hay una considerable variación en la práctica, como el grado de inmovilización para las fracturas en rodete y el uso de cirugía para las fracturas gravemente desplazadas.
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones para las fracturas de radio distales comunes en los niños, incluidos los adolescentes esqueléticamente inmaduros.
Se buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase, en registros de ensayos y en listas de referencias hasta mayo 2018.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios (ECCA) que comparaban intervenciones para el tratamiento de las fracturas distales del radio en los niños. Se buscaron los datos sobre la función física, el fracaso del tratamiento, los eventos adversos, el tiempo hasta las actividades normales (tiempo de recuperación), el dolor de la muñeca y la satisfacción del niño (y el padre).
Al menos dos autores de revisión realizaron la selección y el cribado de estudios, la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos de forma independiente. Se agruparon los datos cuando fue apropiado y se utilizó el criterio GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado.
De los 30 estudios incluidos, 21 eran ECA, siete eran ECCA y dos no describieron el método de asignación al azar. En total, se reclutaron 2930 niños. Habitualmente, los ensayos incluyeron a más niños varones e informaron medias de edad de entre ocho y diez años. Ocho estudios incluyeron fracturas en rodete, cinco incluyeron fracturas en rodete y otras fracturas estables, tres incluyeron fracturas mínimamente desplazadas y 14 incluyeron fracturas desplazadas, que con frecuencia requerían la reducción cerrada. Todos los estudios presentaron un riesgo alto de sesgo, lo que representa la falta de cegamiento. Los estudios realizaron 14 comparaciones. Más abajo se consideran cinco comparaciones predeterminadas:
Tablilla desmontable versus yeso por debajo del codo para fracturas predominantemente en rodete (seis estudios, 695 niños)
Un estudio (66 niños) informó puntuaciones similares en la Modified Activities Scale for Kids - Performance (0 a 100; ninguna discapacidad) a las cuatro semanas (puntuaciones medianas: tablilla 99,04; yeso 99,11); evidencia de baja calidad. 13 niños necesitaron un cambio o la reaplicación del dispositivo (tablilla 5/225; yeso 8/219; cuatro estudios); evidencia de muy baja calidad. Un estudio (87 niños) no informó ninguna nueva fractura a los seis meses. Un estudio (50 niños) no encontró ninguna diferencia entre los grupos en el dolor durante el tratamiento; evidencia de muy baja calidad. La evidencia estuvo ausente (tiempo de recuperación), fue insuficiente (niños con complicaciones menores) o fue contradictoria (satisfacción del niño o el padre). Dos estudios calcularon menos costes de asistencia sanitaria para las tablillas desmontables.
Vendaje blando o elástico versus yeso por debajo del codo para las fracturas en rodete o similares cuatro estudios, 273 niños)
Un estudio (53 niños) informó que más niños no presentaron discapacidad o sólo presentaron una discapacidad limitada a las cuatro semanas en el grupo de vendaje; evidencia de muy baja calidad. Ocho niños cambiaron el dispositivo o prolongaron la inmovilización debido al retraso en la consolidación (vendaje 5/90; yeso 3/91; tres estudios); evidencia de muy baja calidad. Dos estudios (139 niños) no informaron ningún evento adverso grave a las cuatro semanas. La evidencia estuvo ausente, fue insuficiente o fue contradictoria para el tiempo de recuperación, el dolor de la muñeca, los niños con complicaciones menores y la satisfacción de los niños y los padres. Más participantes del grupo de vendaje encontraron que el tratamiento fue conveniente (39 niños).
Extracción domiciliaria de los yesos por parte de los padres versus en el consultorio especializado en fracturas por parte de los médicos (dos estudios, 404 niños, principalmente fracturas en rodete)
Un estudio (233 niños) encontró la restauración total de la función física a las cuatro semanas; evidencia de baja calidad. Hubo cinco cambios de tratamiento (hogar 4/197; hospital 1/200; dos estudios; evidencia de muy baja calidad). Un estudio no encontró ningún efecto adverso grave a los seis meses (288 niños). No se informó el tiempo de recuperación ni la cantidad de niños con complicaciones menores. No hubo evidencia de una diferencia en el dolor a las cuatro semanas (233 niños); evidencia de baja calidad. Un estudio (80 niños) encontró una mayor satisfacción paterna en el grupo domiciliario; evidencia de baja calidad. Un estudio del Reino Unido encontró menos costes sanitarios para la extracción domiciliaria.
Yesos por debajo del codo versus por encima del codo para ambas fracturas óseas desplazadas o inestables (cuatro estudios, 399 niños)
Los datos de la función física a corto plazo no estaban disponibles aunque la evidencia de muy baja calidad indicó menos dependencia al utilizar yesos por debajo del codo. Un estudio (66 niños con ambas fracturas óseas mínimamente desplazadas) encontró poca diferencia en las puntuaciones ABILHAND-Kids (0 a 42; ningún problema) (puntuaciones medias: por debajo del codo 40,7; por encima del codo 41,8); evidencia de muy baja calidad. Los datos generales del fracaso del tratamiento no están disponibles, aunque nueve de las 11 remanipulaciones o reducciones secundarias (366 niños, cuatro estudios) se observaron en el grupo de yeso por encima del codo; evidencia de muy baja calidad. No hubo ninguna nueva fractura ni síndrome del compartimiento a los seis meses (215 niños; dos estudios). No se informó el tiempo de recuperación ni los números generales de niños con complicaciones menores. Hubo poca diferencia en la necesidad de fisioterapia para la rigidez (179 niños, dos estudios); evidencia de muy baja calidad. Un estudio (85 niños) encontró menos dolor a la semana para los yesos por debajo del codo; evidencia de baja calidad. Un estudio encontró que el tratamiento con yeso por encima del codo costó tres veces más en Nepal.
Fijación quirúrgica con colocación de alambres percutáneos e inmovilización con yeso versus inmovilización con yeso sola después de la reducción cerrada de las fracturas desplazadas (cinco estudios, 323 niños)
Cuando se informó, se usaron yesos por encima del codo. Los datos del resultado funcional a corto plazo no estuvieron disponibles. Un estudio (123 niños) informó puntuaciones similares en ABILHAND-Kids que indicaron una función física normal a los seis meses (puntuaciones medias: intervención quirúrgica 41,9; yeso solo 41,4); evidencia de baja calidad. Hubo menos fracasos del tratamiento, definido como la extracción temprana o problemática de los alambres o la remanipulación debido a la pérdida temprana de la posición, después de la intervención quirúrgica (intervención quirúrgica 20/124; yeso solo 41/129; cuatro estudios; evidencia de muy baja calidad). De igual manera, hubo menos eventos graves después de la intervención quirúrgica (intervención quirúrgica 28/124; yeso solo 43/129; cuatro estudios; evidencia de muy baja calidad). No se informó el tiempo de recuperación, el dolor de la muñeca ni la satisfacción. Hubo menos derivación a la fisioterapia debido a la rigidez después de la intervención quirúrgica un estudio); evidencia de muy baja calidad. Un estudio de los EE.UU. encontró costes similares del tratamiento en ambos grupos.
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