Medición de galactomananos en el líquido de lavado pulmonar para el diagnóstico de la aspergilosis invasiva en pacientes con deterioro del sistema inmunitario

¿Por qué es importante mejorar la exactitud diagnóstica de las micosis invasivas?

En algunos individuos el sistema inmunitario se encuentra debilitado; es decir, están "inmunocomprometidos". Los pacientes pueden estar inmunocomprometidos a causa de una leucemia o VIH/SIDA, y con el uso de algunas formas de medicación.

En el paciente inmunocomprometido, se ve disminuida la capacidad del sistema inmunitario para combatir las infecciones. Esto puede dar lugar a una infección que no se presenta en condiciones normales, la denominada infección oportunista. Un ejemplo es la aspergilosis, una infección causada por un hongo. Como el sistema inmunitario no la bloquea, la infección se disemina por el organismo. El hongo "invade" el cuerpo y entonces se habla de aspergilosis invasiva, que puede ser letal. El diagnóstico precoz permite un tratamiento oportuno e impide que el hongo siga diseminándose por el organismo.

¿Qué prueba diagnóstica se estudió en la revisión?

Se buscó determinar la efectividad de la "detección de galactomanano" para diagnosticar una infección de aspergilosis invasiva.

La detección del galactomanano es una técnica diagnóstica. Consiste en hacer pasar un instrumento a través de la boca o la nariz hacia las vías respiratorias. Se inyecta líquido hacia una región del pulmón. Este líquido lava los hongos y otros microbios del pulmón y luego se recoge y analiza. Este proceso se llama lavado broncoalveolar (lavado pulmonar) (LBA). El galactomanano, un componente de la pared celular del hongo, es uno de los productos que pueden recogerse en el líquido del LBA.

El resultado de la prueba de galactomanano en LBA se incluye en los criterios internacionales usados para diferenciar entre los pacientes con probable aspergilosis invasiva y los pacientes en quienes es menos probable la infección. Si se cumplen varios criterios (p.ej. estudios por imágenes y síntomas y signos clínicos), entonces los pacientes se tratan con medicación antimicótica.

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión era determinar la tasa de error de la prueba de galactomanano en el LBA. Para esto, se buscaron estudios sobre este tema. El resultado de la prueba de galactomanano consiste en un "índice de densidad óptica" (IDO) (y no en un "sí" o "no"). Hubo diferencias entre los estudios en cuanto al valor de corte por encima del cual un resultado se consideró positivo. La mayoría consideró un resultado por encima de un IDO de 0,5 o 1,0 como positivo.

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?

Considérese un grupo de 1000 personas con un deterioro del sistema inmunitario en que 120 (12%) presentan aspergilosis invasiva. Los resultados de esta revisión indican que, en teoría, si se utilizara la prueba de galactomanano en el LBA CON un IDO de 0,5 o mayor para decidir qué resultados son positivos:

- unos 273 tendrán un resultado que indica que probablemente presenten aspergilosis invasiva, y de estos, 167 se clasificarán de modo incorrecto como con aspergilosis invasiva; y

- de los 727 individuos con un resultado que indica que es probable que no haya aspergilosis invasiva, 14 se clasificarán de modo incorrecto como sin aspergilosis invasiva.

Si se utiliza un valor de corte mayor para determinar la positividad de la prueba, entonces más pacientes tendrán un resultado falso negativo, y menos pacientes, un resultado falso positivo.

¿Cuán confiables son los resultados de los estudios en esta revisión?

En los estudios incluidos, el diagnóstico de aspergilosis invasiva se realizó con la evaluación de todos los pacientes con criterios internacionales (valores de referencia). Es probable que haya sido un método fiable para decidir si los pacientes realmente presentaban aspergilosis invasiva. Hubo variabilidad en los resultados de los diversos estudios, y había pocos pacientes con aspergilosis invasiva. Por lo tanto, las cifras representan un promedio entre los estudios de la revisión y no se sabe si siempre se obtendrán estos resultados.

¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?

Los resultados son aplicables sobre todo a pacientes adultos que reciben quimioterapia intensiva o un trasplante de células madre para una forma de cáncer de células de la sangre.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron y utilizaron los estudios publicados hasta el 9 de septiembre 2016.

Conclusiones de los autores: 

El valor de corte óptimo depende de la incidencia local y la vía de atención clínica. Con una prevalencia de un 12%, una población hipotética de 1000 pacientes incluye a 120 pacientes con AI. A un valor de corte de 0,5 serán omitidos 14 pacientes con AI y habrá 167 pacientes con un diagnóstico incorrecto de AI. Si se utiliza la prueba a un valor de corte de 1,0; se omiten 26 pacientes con AI, y 62 pacientes recibirán un diagnóstico incorrecto de aspergilosis invasiva. Las poblaciones y los resultados fueron muy heterogéneos. Por lo tanto, la interpretación y la extrapolación de estos resultados deben realizarse con cuidado. Un resultado de 1,5 en el IDO o mayor parece ser un indicador fuerte de AI.

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Antecedentes: 

La aspergilosis invasiva (AI) es una micosis oportunista potencialmente mortal que se presenta en algunos individuos con un sistema inmunitario comprometido. El análisis de inmunoadsorción enzimática (ELISA) de galactomanano en suero fue aceptado rápidamente y de manera generalizada como parte de los estudios de diagnóstico en un paciente con AI presunta. Debido a la naturaleza no invasiva, puede utilizarse como prueba de detección sistemática. El ELISA también puede realizarse en el lavado broncoalveolar (LBA), lo que permite el muestreo de las áreas próximas a la infección. Sin embargo, la naturaleza invasiva del LBA cambia la función de la prueba de galactomanano de manera significativa, por ejemplo, al impedir el uso como prueba de detección sistemática.

Objetivos: 

Evaluar la exactitud diagnóstica de la detección de galactomanano en LBA para el diagnóstico de AI en pacientes inmunocomprometidos, a diferentes valores de corte para la positividad de la prueba, en conformidad con el Manual de exactitud de las pruebas diagnósticas Cochrane (Diagnostic Test Accuracy Handbook).

Estrategia de búsqueda (: 

Se efectuaron búsquedas en tres bases de datos bibliográficas, incluido MEDLINE, el 9 de septiembre 2016, con los términos "aspergilosis" y "galactomannan" como palabras de texto y títulos cuando correspondía. Se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios de cohortes que examinaron la exactitud del galactomanano en LBA para el diagnóstico de AI en pacientes inmunocomprometidos si utilizaban la clasificación de la European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group y el National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) como valor de referencia.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Para la evaluación de la calidad se utilizó la Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2).

Resultados principales: 

Se incluyeron 17 estudios en esta revisión. El riesgo de sesgo fue alto en dos o más dominios de todos los estudios excepto uno. El rendimiento diagnóstico de un índice de densidad óptica (IDO) de 0,5 como valor de corte se informó en 12 estudios (con 1123 pacientes). La sensibilidad estimada fue de 0,88 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,75 a 1,00) y la especificidad fue de 0,81 (IC del 95%: 0,71 a 0,91). El rendimiento de un IDO de 1,0 como valor de corte pudo determinarse en 11 estudios (con 648 pacientes). La sensibilidad fue de 0,78% (IC del 95%: 0,61% a 0,95%), y la especificidad fue de 0,93% (IC del 95%: 0,87% a 0,98). Con un IDO límite de 1,5 o mayor, la heterogeneidad en la especificidad disminuyó de modo significativo y fue invariablemente > 90%.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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