Posición de la cabeza en la línea media (central) para prevenir la hemorragia intraventricular (es decir, hemorragia en el cerebro) en los lactantes muy prematuros

Pregunta de la revisión: ¿La posición de la cabeza en la línea media reduce el riesgo de hemorragia intraventricular (es decir, hemorragia en el cerebro) y la mortalidad en los lactantes muy prematuros?

Antecedentes: La hemorragia intraventricular (es decir, la hemorragia en el cerebro) ocurre en el 25% de los lactantes de muy bajo peso al nacer y puede ser causada por múltiples factores. La posición de la cabeza puede afectar la manera en la que la sangre circula dentro del cerebro, por lo que puede estar involucrada en el desarrollo de la hemorragia intraventricular. Voltear la cabeza hacia un lado puede limitar el retorno de la sangre en las venas del mismo lado y puede aumentar la presión y la cantidad de sangre dentro del cerebro. Se ha indicado que lo anterior se podría evitar si el paciente está en la posición en la línea media (central) supina (acostado sobre la espalda), especialmente durante los primeros dos a tres días de vida, cuando el riesgo de hemorragia intraventricular es mayor.

Características de los estudios: Se incluyeron dos estudios que compararon la posición de la cabeza en la línea media supina versus la cabeza supina rotada 90°.

Resultados clave: Esta revisión de ensayos encontró muy poca evidencia que muestre los efectos positivos o negativos de la posición de la cabeza en la línea media supina (acostado sobre la espalda) para la prevención de la hemorragia intraventricular (es decir, la hemorragia dentro del cerebro), la mortalidad o en otros resultados relevantes para los lactantes muy prematuros. Se necesita más investigación. No se encontraron ensayos que compararan la posición de la cabeza en la línea media supina (acostado sobre la espalda) versus prona (acostado sobre el estómago), y ningún ensayo que comparara los efectos de la inclinación de la cabeza (elevar la cabeza de la incubadora hacia arriba).

Conclusiones: Los resultados de esta revisión sistemática son consistentes con efectos beneficiosos o perjudiciales de la posición en la línea media supina y no dan una respuesta definitiva a la pregunta de la revisión.

Conclusiones de los autores: 

Debido a la imprecisión de las estimaciones, los resultados de esta revisión sistemática son consistentes con efectos beneficiosos o perjudiciales de una posición supina con cabeza en la línea media versus una posición lateral y no dan una respuesta definitiva a la pregunta de la revisión.

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Antecedentes: 

Se sabe que el parto prematuro es el principal factor de riesgo de desarrollo de hemorragia intraventricular / de la matriz germinal (Hiv-MG). La posición de la cabeza puede afectar la hemodinámica cerebral y por lo tanto puede estar relacionada de manera indirecta en el desarrollo de la Hiv-MG. Voltear la cabeza hacia un lado puede ocluir funcionalmente el drenaje venoso yugular en el lado ipsilateral, a la vez que aumenta la presión intracraneal y el volumen sanguíneo cerebral. Por lo tanto, se ha indicado que la presión venosa cerebral se reduce y el drenaje cerebral hidrostático mejora si el paciente está en posición supina en la línea media con la cama inclinada 30°. La posición en la línea media se podría lograr en la posición supina y, con el uso de ayudas físicas, también en la posición lateral. La posición en la línea media se debe mantener, al menos cuando la incidencia de Hiv-MG es mayor, es decir, durante los primeros dos a tres días de vida.

Objetivos: 

Objetivo primario

Evaluar si la posición en la línea media es más efectiva que cualquier otra posición de la cabeza para prevenir o extender la hemorragia intraventricular / de la matriz germinal en los lactantes con una edad gestacional ≤ 32 semanas.

Objetivos secundarios

Realizar análisis de subgrupos con respecto a la edad gestacional, el peso al nacer, intubado versus no intubado y con o sin Hiv-MG al momento de la introducción al ensayo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 8), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta el 19 septiembre, 2016), Embase (1980 hasta 19 septiembre de 2016), y en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; 1982 hasta 19 septiembre, 2016). Se buscaron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios en las bases de datos de ensayos clínicos, las actas de congresos y las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos controlados aleatorios, ensayos cuasialeatorios y ensayos controlados aleatorios grupales que compararon la colocación de los lactantes muy prematuros en una posición en la línea media central versus colocarlos en una posición de decúbito prono o lateral, o realizar una estrategia de cambio regular de la posición, o no tener una posición predefinida. Se incluyeron los ensayos que reclutaron lactantes con Hiv-MG existente y se planificó evaluar la extensión de la hemorragia en un subgrupo de lactantes. Se planificó analizar las posiciones horizontales (plana) versus cabeza elevada por separado para todas las posiciones corporales.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). De cada uno de los ensayos incluidos, dos autores extrajeron los datos de manera independiente (p.ej. número de participantes, peso al nacer, edad gestacional, inicio y duración de la posición de la cabeza en la línea media, cointervención con posición horizontal versus cabeza elevada, uso de apoyos físicos para mantener la posición de la cabeza), y evaluaron el riesgo de sesgo (p.ej. acecuación de la asignación al azar, el cegamiento, la completitud del seguimiento). Los resultados primarios considerados en esta revisión son la Hiv-MG, la Hiv grave y la muerte neonatal.

Resultados principales: 

La estrategia de búsqueda obtuvo 2696 referencias. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente todas las referencias para la inclusión. Dos ensayos controlados aleatorios con 110 lactantes cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión. Ambos ensayos compararon la posición de la cabeza en la línea media supina con la cama a 0° versus la cabeza supina rotada 90° con la cama a 0°. No se encontraron ensayos que compararan la posición supina versus prona de la cabeza en la línea media y ningún ensayo que comparara los efectos de la inclinación de la cabeza. No se encontraron diferencias significativas en las tasas de Hiv-MG (cociente de riesgos [CR] típico 1,14; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 2,35; diferencia de riesgos [DR] típica 0,03; IC del 95%: -0,13 a 0,18; dos estudios, 110 lactantes; I2 = 0% para el CR y I2 = 0% para la DR), Hiv grave (CR típico 1,57; IC del 95%: 0,28 a 8,98; DR típica 0,02; IC del 95%: -0,06 a 0,10; dos estudios, 110 lactantes; I2 = 0% para el CR y I2 = 0% para la DR), ni mortalidad neonatal (CR típico 0,52; IC del 95%: 0,16 a 1,65; DR típica -0,07; IC del 95%: -0,18 a 0,05; dos estudios, 110 lactantes; I2= 28% para el CR e I2= 44% para la DR). Entre los resultados secundarios no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la leucomalacia periventricular quística (un estudio; CR 3,25; IC del 95%: 0,14 a 76,01; DR 0,04; IC del 95%: -0,07 a 0,15), la retinopatía del prematuro (un estudio; CR 2,27; IC del 95%: 0,85 a 6,11; DR 0,25; IC del 95%: -0,02 a 0,53) ni la retinopatía grave del prematuro (un estudio; CR 2,73; IC del 95%: 0,31 a 24,14; DR 0,09; IC del 95%: -0,09 a 0,26). Ninguno de los ensayos incluidos informó los otros resultados específicos de esta revisión (es decir, hemorragia cerebelar, anomalías en la imagenología de resonancia magnética cerebral, deficiencia en la hemodinámica cerebral, resultados del desarrollo nervioso a largo plazo y discapacidad importante del desarrollo nervioso). La calidad de la evidencia que apoya estos resultados es limitada debido a la imprecisión de las estimaciones. No se identificaron estudios en curso.

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