Tratamientos para mejorar los resultados del embarazo en pacientes que desarrollan diabetes durante el embarazo: una revisión global de revisiones sistemáticas Cochrane

¿Cuál es el problema?

El objetivo de esta revisión global Cochrane fue proporcionar un resumen de los efectos de las intervenciones pacientes que desarrollan diabetes durante el embarazo (diabetes mellitus gestacional, DMG) y los efectos sobre la salud de pacientes y sus bebés. Se evaluaron todas las revisiones Cochrane relevantes (fecha de la última búsqueda: enero 2018).

¿Por qué es esto importante?

La DMG puede ocurrir en el segundo o tercer trimestres del embarazo. Los niveles altos de glucosa en sangre (hiperglucemia) pueden tener efectos negativos sobre la salud del paciente y su bebé a corto y largo plazo.

Para pacientes, la DMG puede significar un mayor riesgo de desarrollar hipertensión y proteína en la orina (preeclampsia). Las pacientes con DMG también tienen mayor probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2, cardiopatía y accidente cerebrovascular en etapas posteriores de la vida. Los recién nacidos de madres con DMG tienen un riesgo mayor de tener mayor tamaño, bajos niveles de glucemia en sangre (hipoglucemia) después del nacimiento y coloración amarilla de la piel y los ojos (ictericia). Cuando estos recién nacidos alcanzan la niñez, tienen un riego mayor de presentar sobrepeso y de desarrollar diabetes tipo 2.

Varias revisiones Cochrane han evaluado diferentes intervenciones en las pacientes con DMG. Esta revisión global reúne dichas revisiones. Se examinó la dieta, el ejercicio, los fármacos, la administración de suplementos, los cambios en el estilo de vida y las maneras en las que el equipo sanitario trató o respondió a la DMG.

¿Qué evidencia se encontró?

Se encontraron 14 revisiones sistemáticas Cochrane y en el análisis se incluyeron diez revisiones que abarcaron 128 estudios, con un total de 17 984 mujeres y sus bebés. La calidad de la evidencia varió de muy baja a alta.

Se examinaron:

Intervenciones dietéticas (que incluyeron el cambio a una dieta con un índice glucémico [IG] bajo o moderado, restricciones de calorías, dieta con bajo contenido en carbohidratos, dieta con alto contenido en carbohidratos complejos, dieta con alto contenido en grasas saturadas, dieta con alto contenido en fibra, dieta enriquecida con proteína de soja, etc.)

Se encontró que no hubo datos suficientes sobre cualquier intervención dietética para poder decir si ayudó o no.

Programas de ejercicios (que incluyeron caminar rápido, ciclismo, entrenamiento de resistencia de tipo circuito, instrucción para un estilo de vida activo, programa de ejercicios en el domicilio, programa de ejercicio de seis o diez semanas, yoga, etc.)

De igual manera, no hubo datos suficientes sobre cualquier régimen específico de ejercicio para decir si ayudó o no.

Administración de insulina u otros fármacos para controlar la diabetes (incluidos la insulina y los fármacos orales para la disminución de la glucosa).

La insulina probablemente aumenta el riesgo de hipertensión y sus problemas durante el embarazo (trastornos hipertensivos del embarazo) en comparación con el tratamiento oral (evidencia de calidad moderada).

Suplementos (mioinositol administrado como polvo hidrosoluble o cápsula).

Se encontró que no hubo datos suficientes para poder decir si el mioinositol fue de ayuda o no.

Cambios en el estilo de vida que combinan dos o más intervenciones como: alimentación sana, ejercicio, educación, comer con conciencia plena (centrar la mente en comer), yoga, relajación, etc.

Las intervenciones en el estilo de vida se pueden asociar con menos recién nacidos de mayor tamaño (evidencia de calidad moderada), pero pueden dar lugar a un aumento de las inducciones del trabajo de parto (evidencia de calidad moderada).

Estrategias de manejo (incluidos el parto temprano y los métodos de monitorización de la glucemia).

Se encontraron pocos datos de estrategias que incluyeran la inducción planificada del trabajo de parto o el parto planificado por cesárea, y no hubo diferencias claras en los resultados entre estos planes de atención. De igual manera, no se encontraron diferencias claras entre los resultados de los distintos métodos de monitorización de la glucemia.

¿Qué significa esto?

Hay datos limitados sobre las diferentes intervenciones. Los cambios en el estilo de vida (que incluyen como mínimo la alimentación sana, la actividad física y la automonitorización de la glucemia) fue la única intervención que mostró posibles mejorías en la salud de las pacientes y sus bebés. Las intervenciones en el estilo de vida pueden dar lugar a menos recién nacidos de mayor tamaño. Por el contrario, en cuanto a los efectos perjudiciales, las intervenciones en el estilo de vida también pueden aumentar el número de inducciones. La administración de insulina también se asoció con un aumento de los trastornos hipertensivos, en comparación con el tratamiento oral. Hubo información muy limitada sobre la salud a largo plazo y los costes de los servicios sanitarios. Las pacientes pueden estar interesadas en discutir con su profesional sanitario los cambios en el estilo de vida según sus necesidades individuales. Se necesita investigación adicional de alta calidad.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay suficiente evidencia de alta calidad acerca de los efectos de muchas de las comparaciones de esta revisión global que compara las intervenciones terapéuticas en las pacientes con DMG, sobre resultados de salud relevantes para las pacientes con DMG y sus bebés. Los cambios en el estilo de vida (que incluyen como mínimo una alimentación sana, actividad física y automonitorización de la glucemia) fue la única intervención que mostró posibles mejorías en la salud de las pacientes y sus bebés. Las intervenciones en el estilo de vida pueden dar lugar a menos recién nacidos con tamaño grande para la edad gestacional. Por el contrario, en cuanto a los efectos perjudiciales, las intervenciones en el estilo de vida también pueden aumentar el número de inducciones. La administración de insulina también se asoció con un aumento de trastornos de hipertensión, en comparación con el tratamiento oral. Hubo información muy limitada sobre la salud a largo plazo y los costes de los servicios sanitarios. Se necesita investigación adicional de alta calidad.

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Antecedentes: 

Los tratamientos exitosos para la diabetes mellitus gestacional (DMG) tienen la posibilidad de mejorar los resultados de salud en las pacientes con DMG y sus bebés.

Objetivos: 

Proporcionar una síntesis integral de la evidencia de las revisiones sistemáticas Cochrane de los efectos beneficiosos y perjudiciales asociados con las intervenciones para el tratamiento de la DMG en las pacientes y sus bebés.

Métodos: 

Se efectuaron búsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (5 de enero de 2018) de las revisiones de tratamiento/control para las pacientes con DMG. Se excluyeron las revisiones de pacientes embarazadas con diabetes preexistente.

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente las revisiones para la inclusión, la calidad (AMSTAR; ROBIS), la calidad de la evidencia (criterios GRADE) y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 revisiones. De éstas, diez proporcionaron datos relevantes de alta calidad y con bajo riesgo de sesgo (AMSTAR y ROBIS) de 128 ensayos controlados aleatorios (ECA), 27 comparaciones, 17 984 mujeres, 16 305 recién nacidos y 1441 niños. La evidencia varió de alta a muy baja calidad (criterio GRADE). Solo se encontró una intervención efectiva para tratar a las pacientes con DMG.

Efectivas

Estilo de vida versus atención habitual

La intervención en el estilo de vida versus la atención habitual probablemente reduce los recién nacidos de tamaño grande para la edad gestacional (cociente de riesgo [CR] 0,60; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 0,71; seis ECA, N = 2994; calidad moderada bajo criterios GRADE ).

Alentadoras

No se encontró evidencia de ningún resultado para ninguna comparación que se pudiera clasificar en esta categoría.

Inefectivas o posiblemente perjudiciales

Estilo de vida versus atención habitual

La intervención en el estilo de vida versus la atención habitual probablemente aumenta el riesgo de inducción del trabajo de parto (ITP), lo que indica un posible efecto perjudicial (CR promedio 1,20; IC del 95%: 0,99 a 1,46; cuatro ECA, N = 2699; calidad moderada bajo criterios GRADE ).

Ejercicios versus control

La intervención con ejercicios versus el control para el retorno al peso previo al embarazo indicó falta de efectividad (índice de masa corporal, IMC) DM 0,11 kg/m²; IC del 95%: -1,04 a 1,26; tres ECA, N = 254; calidad moderada bajo criterio GRADE).

Insulina versus tratamiento oral

La intervención con insulina versus el tratamiento oral probablemente aumenta el riesgo de ITP, lo que indica un posible efecto perjudicial (CR 1,3; IC del 95%: 0,96 a 1,75; tres ECA, N = 348; calidad moderada bajo criterios GRADE).

Intervenciones probablemente inefectivas o perjudiciales

Insulina versus tratamiento oral

La insulina en comparación con el tratamiento oral probablemente aumenta el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo (CR 1,89; IC del 95%: 1,14 a 3,12; cuatro ECA, N = 1214; calidad moderada bajo criterios GRADE ).

No concluyentes

Estilo de vida versus atención habitual

La evidencia para la adiposidad en kg/m² en la niñez (CR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,11; tres ECA, N = 767; calidad moderada bajo criterios GRADE) y la hipoglucemia no fue concluyente (CR promedio 0,99; IC del 95%: 0,65 a 1,52; seis ECA, N = 3000; calidad moderada bajo criterios GRADE).

Ejercicios versus control

La evidencia para la cesárea (CR 0,86; IC del 95%: 0,63 a 1,16; cinco ECA, N = 316; calidad moderada bajo criterios GRADE ) y el resultado compuesto muerte perinatal o morbilidad grave no fue concluyente (CR 0,56; IC del 95%: 0,12 a 2,61; dos ECA, N = 169; calidad moderada bajo criterios GRADE ).

Insulina versus tratamiento oral

La evidencia para los siguientes resultados no fue concluyente: preeclampsia (CR 1,14; IC del 95%: 0,86 a 1,52; 10 ECA, N = 2060), cesárea (CR 1,03; IC del 95%: 0,93 a 1,14; 17 ECA N = 1988), tamaño grande para la edad gestacional (CR promedio 1,01; IC del 95%: 0,76 a 1,35; 13 ECA, N = 2352), y resultado compuesto muerte perinatal o morbilidad grave (CR 1,03; IC del 95%: 0,84 a 1,26; dos ECA, N = 760). La evaluación según los criterios GRADE fue calidad moderada para estos resultados.

Insulina versus dieta

La evidencia para la mortalidad perinatal no fue concluyente (CR 0,74; IC del 95%: 0,41 a 1,33; cuatro ECA, N = 1137; calidad moderada bajo criterios GRADE ).

Insulina versus insulina

La evidencia para la insulina aspart versus lispro para el riesgo de cesárea no fue concluyente (CR 1,00; IC del 95%: 0,91 a 1,09; tres ECA, N = 410; calidad moderada bajo criterios GRADE ).

Ninguna conclusión posible

No fue posible establecer conclusiones para: estilo de vida versus atención habitual (traumatismo perineal, depresión posparto, adiposidad neonatal, número de visitas/ingresos prenatales); dieta versus control (preeclampsia, cesárea); mioinositol versus placebo (hipoglucemia); metformina versus glibenclamida (trastornos hipertensivos del embarazo, hipertensión inducida por el embarazo, muerte o morbilidad grave, insulina versus tratamiento oral (desarrollo de diabetes tipo 2); tratamiento intensivo versus atención habitual (ITP, tamaño grande para la edad gestacional); monitorización posprandial versus preprandial de la glucosa (tamaño grande para la edad gestacional). La evidencia varió de moderada a baja y muy baja calidad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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