¿Los tratamientos con láser más nuevos funcionan mejor que los tratamientos con láser estándar para la retinopatía diabética proliferativa?

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si las nuevas maneras de aplicar el tratamiento con láser para la retinopatía diabética proliferativa (explicado más adelante en "¿Qué se estudió en la revisión?") funcionan mejor que el tratamiento estándar. Los investigadores Cochrane recopilaron y analizan todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y encontraron 10 estudios.

Mensajes clave
Hay evidencia limitada sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes sistemas o estrategias con láser comparadas con el tratamiento estándar.

¿Qué se estudió en la revisión?
Los pacientes con diabetes pueden presentar problemas en la parte posterior de los ojos que pueden afectar su visión. Uno de estos problemas es el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos nocivos en la retina (la capa que cubre la parte posterior del ojo y que les permite a las personas ver), llamada retinopatía diabética proliferativa, y mencionada como "RDP". Como resultado de la RDP puede ocurrir pérdida de visión. Durante muchos años se ha utilizado el láser de argón para tratar la RDP. Se han desarrollado nuevos tipos de láser y nuevas maneras de aplicar el tratamiento con láser para tratar la RDP. El objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia de los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos nuevos tratamientos.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores Cochrane encontraron 11 estudios relevantes. Se realizaron cuatro estudios en Italia, dos en Estados Unidos, uno en Corea del Sur, uno en Irán, uno en Eslovenia, uno en Grecia y uno en India. Todos los pacientes incluidos en estos estudios presentaban RDP debido a diabetes tipo 1 o tipo 2. La mayoría de estos estudios fueron pequeños y proporcionan evidencia limitada sobre la cual basar las decisiones terapéuticas.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 8 junio de 2017.

Conclusiones de los autores: 

Se han desarrollado modalidades y técnicas láser modernas para tratar la RDP. Sin embargo, hay evidencia limitada disponible con respecto a la eficacia y la seguridad de los sistemas o estrategias láser alternativos en comparación con el láser de argón estándar, como se describe en el ETDRS

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Antecedentes: 

La retinopatía diabética (RD) es una enfermedad crónica progresiva de la microvasculatura retiniana asociada con la hiperglucemia prolongada. La RD proliferativa (RDP) es una complicación de la RD que amenaza la visión y se caracteriza por el desarrollo de nuevos vasos anormales en la retina, la cabeza del nervio óptico o el segmento anterior del ojo. Durante muchos años la fotocoagulación con láser de argón ha sido el valor de referencia (gold standard) para el tratamiento de la RDP, y se han utilizado regímenes evaluados mediante el Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Con el transcurso de los años se han producido modificaciones de la técnica y se han introducido nuevas tecnologías láser.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de diferentes tipos de láser, diferentes del láser de argón, y diversos protocolos láser, diferentes de los establecidos por el ETDRS, para el tratamiento de la RDP. Se compararon diferentes longitudes de onda; potencia y duración del pulso; patrón, número y ubicación de las quemaduras versus láser estándar de argón aplicado según se especifica en el ETDRS.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), que contiene el el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión (Cochrane Eyes and Vision Trials Register) (2017, número 5); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; LILACS; ISRCTN registry; ClinicalTrials.gov y el ICTRP. La fecha de la búsqueda fue 8 junio 2017.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de fotocoagulación panretiniana (FPR) con láser de argón estándar para el tratamiento de la RDP en comparación con otra modalidad láser. Se excluyeron los estudios de láseres que no son de uso común, como el láser de arco de xenón, rubí o criptón.

Obtención y análisis de los datos: 

Se siguieron las pautas de Cochrane y se clasificó la certidumbre de la evidencia mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 11 estudios de Europa (seis), Estados Unidos (dos), Medio Oriente, (uno) y Asia (dos). Cinco estudios compararon diferentes tipos de láser con el de argón: Nd:YAG (dos estudios) o diodo (tres estudios). Otros estudios compararon modificaciones con la técnica estándar de FPR con láser de argón. Los estudios se informaron de manera deficiente y se consideró que todos tuvieron alto riesgo de sesgo en al menos un dominio. El tamaño de la muestra varió de 20 a 270 ojos, pero la mayoría incluyó 50 participantes o menos.

Láser Nd:YAG versus argón (dos estudios): evidencia de certeza muy baja sobre la pérdida de visión, la ganancia de visión, la progresión y la regresión de la RDP, el dolor durante el tratamiento con láser y los efectos adversos.

Láser diodo versus argón (tres estudios): evidencia de certeza muy baja sobre la pérdida de visión, la ganancia de visión, la progresión y la regresión de la RDP y los efectos adversos; evidencia de certeza moderada de que el láser diodo fue más doloroso (cociente de riesgos [CR] de dolor molesto durante el tratamiento con láser 3,12; IC del 95%: 2,16 a 4,51; ojos = 202; estudios = 3; I2 = 0%).

Exposición de 0,5 segundos versus 0,1 segundos (un estudio): evidencia de certeza baja de menores probabilidades de pérdida de visión con la exposición de 0,5 segundos comparada con 0,1 segundos, pero las estimaciones fueron imprecisas y compatibles con ninguna diferencia o con un aumento de las probabilidades de pérdida de visión (CR 0,42; IC del 95%: 0,08 a 2,04; 44 ojos, un ECA); evidencia de certeza baja de que los pacientes tratados con una exposición de 0,5 segundos tuvieron mayores probabilidades de ganancia de visión (CR 2,22; IC del 95%: 0,68 a 7,28; 44 ojos, un ECA), pero nuevamente las estimaciones fueron imprecisas. Los pacientes a los que se les administró una exposición de 0,5 segundos tuvieron mayores probabilidades de tener regresión de la RDP en comparación con la FPR con láser de 0,1 segundos; nuevamente las estimaciones fueron imprecisas (CR 1,17; IC del 95%: 0,92 a 1,48; 32 ojos, un ECA). Hubo evidencia de certeza muy baja sobre la progresión de la RDP y los efectos adversos.

FPR de "intensidad ligera" versus FPR clásica (un estudio): la pérdida o la ganancia de visión no se informaron, pero la diferencia de medias en la agudeza logMAR al año fue -0,09 logMAR (IC del 95%: -0,22 a 0,04; 65 ojos, un ECA); y evidencia de certeza baja de que menos pacientes presentaron dolor durante la FPR liviana en comparación con la FPR clásica, con imprecisión en la estimación compatible con un aumento o una reducción del dolor (CR 0,23; IC del 95%: 0,03 a 1,93; 65 ojos, un ECA).

FPR de "dispersión leve" (patrón láser limitado a 400 a 600 quemaduras láser en una sesión) versus FPR estándar de dispersión "total" (un estudio): evidencia de certeza baja sobre la pérdida de visión y de campo visual. No hay información sobre los efectos adversos.

FPR "central" (una FPR más central además de la FPR media-periférica) versus FPR "periférica" estándar (un estudio): evidencia de certeza baja de que los pacientes tratados con FPR central tuvieron mayores probabilidades de perder 15 o más letras de BCVA en comparación con la FPR con láser periférico (CR 3,00; IC del 95%: 0,67 a 13,46; 50 ojos, un ECA); y menos probabilidades de ganar 15 o más letras (CR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,08), con estimaciones imprecisas compatibles con aumento o reducción del riesgo.

La FPR "limitada a la región central" (distribución del láser de argón limitada a 3 diámetros del disco del margen temporal superior e inferior de la fóvea) versus la FPR estándar de "dispersión total" (un estudio): evidencia de certeza baja de que los pacientes tratados con FPR "limitada a la región central" tuvieron menores probabilidades de perder 15 o más letras ETDRS de BCVA en comparación con la FPR de "dispersión total" (CR 0,67; IC del 95%: 0,30 a 1,50; 53 ojos). Evidencia de certeza baja de un riesgo similar de regresión de la RDP entre los grupos (CR 0,96; IC del 95%: 0,73 a 1,27; 53 ojos). No se informaron eventos adversos.

FPR "dirigida ampliada" (para incluir el ecuador y cualquier área sin perfusión capilar entre los pilares vasculares) versus FPR estándar (un estudio): evidencia de certeza baja de que los pacientes del grupo de FPR ampliada tuvieron probabilidades similares o ligeramente reducidas de pérdida de 15 o más letras de BCVA en comparación con el grupo de FPR estándar (CR 0,94; IC del 95%: 0,70 a 1,28; 270 ojos). Evidencia de certeza baja de que los pacientes del grupo de FPR ampliada tuvieron probabilidades similares o ligeramente mayores de regresión de la RDP en comparación con el grupo de FPR estándar (CR 1,11; IC del 95%: 0,95 a 1,31; 270 ojos). Información de certeza muy baja sobre los efectos adversos.

Notas de traducción: 

Translation notes CD012314.pub2

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