Combinación de diferentes tipos de pruebas para el diagnóstico no invasivo de la endometriosis

Pregunta de la revisión

¿Puede alguna combinación de pruebas no invasivas ser lo bastante exacta como para reemplazar o reducir la necesidad de la cirugía en el diagnóstico de la endometriosis?

Antecedentes

En las pacientes con endometriosis, el tejido del endometrio (el tejido que recubre la matriz y se desprende durante la menstruación) crece fuera de la matriz, dentro de la cavidad pelviana. Este tejido responde a las hormonas reproductivas y causa períodos dolorosos, dolor crónico en el abdomen inferior y dificultad para concebir. En la actualidad, la única manera fiable de diagnosticar la endometriosis es realizar la cirugía con incisiones mínimas y visualizar los depósitos endometriales dentro del abdomen. Como la cirugía es peligrosa y costosa, se ha evaluado la capacidad de combinaciones de varias pruebas para detectar de forma no invasiva la endometriosis. Una prueba exacta podría dar lugar al diagnóstico de la endometriosis sin la necesidad de cirugía o podría reducir la necesidad de cirugía de diagnóstico, por lo que sólo estaría indicada para las pacientes con grandes probabilidades de presentar endometriosis.

Características de los estudios

Las pruebas incluidas en esta revisión están actualizadas hasta abril 2015. Se incluyeron 11 estudios sobre las combinaciones de varios métodos de prueba con 1339 participantes. Todos los estudios evaluaron pacientes en edad fértil sometidas a cirugía diagnóstica para investigar los síntomas de endometriosis o por otras indicaciones. Se estudiaron 15 combinaciones de diferentes marcadores biológicos sanguíneos, del endometrio y urinarios, que incorporaron ecografía, antecedentes clínicos y exploración. Cada combinación de las pruebas se evaluó en estudios individuales pequeños.

Resultados clave y calidad de las pruebas

Varios estudios identificaron pruebas combinadas que podrían ser de utilidad en el diagnóstico de la endometriosis, pero hay muy pocos informes para asegurar un efecto beneficioso diagnóstico.

Los informes fueron de baja calidad metodológica, por lo que estos resultados no pueden considerarse fiables, a menos que se confirmen en estudios amplios de alta calidad. En términos generales, no hay pruebas suficientes para demostrar beneficios de alguna prueba combinada no invasiva para utilizar en la práctica clínica para el diagnóstico de la endometriosis sobre el “valor de referencia actual de la laparoscopia de diagnóstico.

Investigación futura

Se necesitan más estudios de investigación de alta calidad para evaluar con exactitud el potencial diagnóstico de cualquier tipo de pruebas no invasivas o sus combinaciones, que se identificaron sólo en unos pocos estudios como con un posible valor en la detección de la endometriosis.

Conclusiones de los autores: 

Ninguno de los marcadores biológicos evaluados en esta revisión pudo evaluarse de una manera significativa y hubo pruebas insuficientes o pruebas de calidad deficiente. La laparoscopia sigue siendo el valor de referencia para el diagnóstico de la endometriosis, y el diagnóstico de la endometriosis con cualquier prueba no invasiva sólo se debe utilizar en un contexto de investigación.

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Antecedentes: 

Cerca de un 10% de las mujeres en edad fértil sufren de endometriosis, una enfermedad crónica costosa que causa dolor pélvico y subfertilidad. La laparoscopia es la prueba diagnóstica de referencia para la endometriosis, aunque es costosa y conlleva riesgos quirúrgicos. En la actualidad, no hay ninguna prueba no invasiva disponible en la práctica clínica para diagnosticar esta patología con exactitud. Esta revisión evaluó la exactitud diagnóstica de las combinaciones de diferentes modalidades de pruebas no invasivas para la endometriosis y proporcionó un resumen de todas las revisiones sobre las pruebas no invasivas para series de endometriosis.

Objetivos: 

Calcular la exactitud diagnóstica de cualquier combinación de pruebas no invasivas para el diagnóstico de la endometriosis pelviana (peritoneal u ovárica o de infiltración profunda) en comparación con el diagnóstico quirúrgico como estándar de referencia. Las pruebas combinadas se evaluaron como pruebas de reemplazo de la cirugía de diagnóstico y las pruebas de triaje para ayudar en la toma de decisiones sobre la realización de la cirugía de diagnóstico en la endometriosis.

Estrategia de búsqueda (: 

No se restringieron las búsquedas a determinados diseños de estudio, idioma o fechas de publicación. Se hicieron búsquedas en CENTRAL hasta julio 2015, MEDLINE y EMBASE hasta mayo 2015, así como en las siguientes bases de datos hasta abril 2015: CINAHL, PsycINFO, Web of Science, LILACS, OAIster, TRIP, ClinicalTrials.gov, DARE y PubMed.

Criterios de selección: 

Se consideraron los estudios controlados aleatorios publicados, revisados por pares, o transversales de cualquier tamaño, incluidas las muestras obtenidas de manera prospectiva de cualquier población de pacientes en edad fértil con sospechas de tener uno o más de los siguientes trastornos estudiados: endometriosis ovárica, peritoneal o de infiltración profunda (EIP). Se incluyeron estudios que comparaban la exactitud diagnóstica de una combinación de varias modalidades de pruebas con los resultados de la visualización quirúrgica de las lesiones endometriósicas.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión, de forma independiente, recopilaron y realizaron una evaluación de la calidad de los datos de cada estudio mediante el uso de la herramienta QUADAS 2. Para cada prueba, los datos se clasificaron como positivos o negativos para la detección quirúrgica de la endometriosis, y se calcularon las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad. Se utilizó el modelo de dos variables para obtener estimaciones agrupadas de la sensibilidad y la especificidad cuando se dispuso de datos suficientes. Los criterios predeterminados de una prueba clínicamente útil para reemplazar la cirugía diagnóstica fueron una sensibilidad de 0,94% y una especificidad de 0,79% para detectar la endometriosis. Los criterios para las pruebas de triaje se establecieron a una sensibilidad de 0,95 y mayor y una especificidad de 0,50 y mayor, lo cual “descarta” el diagnóstico con alta exactitud si hay un resultado negativo de la prueba (prueba SnOUT), o una sensibilidad de 0,50 y mayor y una especificidad de 0,95 y mayor, lo cual “incluye la posibilidad” de un diagnóstico con alta exactitud si hay un resultado positivo (prueba SpIN).

Resultados principales: 

Once estudios incluyeron a 1339 participantes. Todos los estudios eran de calidad metodológica deficiente. Siete estudios evaluaron la endometriosis pelviana, un estudio consideró la EIP o el endometrioma ovárico; dos estudios diferenciaron el endometrioma de otros quistes ováricos; y un estudio consideró el mapeo de la EIP en sitios anatómicos específicos. Se evaluaron 15 combinaciones diagnósticas diferentes, incluidos los marcadores biológicos sanguíneos, urinarios o del endometrio, la ecografía transvaginal (ETV) y los antecedentes clínicos o la exploración. No se agruparon los cálculos de la sensibilidad y la especificidad, debido a que cada estudio analizó combinaciones independientes de las pruebas no invasivas.

Las pruebas que cumplieron con los criterios para una prueba de reemplazo fueron: una combinación del IL-6 en suero (valor de corte > 15,4 pg/ml) y PGP del endometrio 9,5 para la endometriosis pelviana (sensibilidad 1,00 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,91 a 1,00], especificidad 0,93 [IC del 95%: 0,80; 0,98]) y la combinación de la revisión vaginal y la ecografía transvaginal (ETV) para la endometriosis rectal (sensibilidad 0,96 [IC del 95%: 0,86 a 0,99], especificidad 0,98 [IC del 95%: 0,94 a 1,00]). Las pruebas que cumplieron con los criterios para las pruebas SpIN de triaje para la endometriosis pelviana fueron: 1. una multiplicación de la proteína urinaria que se une a la vitamina D (VDBP, por sus siglas en inglés) y CA-125 en suero (valor de corte > 2755) (sensibilidad 0,74 [IC del 95%: 0,60 a 0,84], especificidad 0,97 [IC del 95%: 0,86 a 1,00]) y 2. una combinación de los antecedentes (duración de la menstruación), CA-125 en suero (valor de corte > 35 U/ml) y los leucocitos del endometrio (sensibilidad 0,61 [IC del 95%: 0,54 a 0,69], especificidad 0,95 [IC del 95%: 0,91 a 0,98]). Para el endometrioma, las siguientes combinaciones calificaron como prueba SpIN: 1. ETV y CA-125 en suero (valor de corte ≥ 25 U/ml) o CA 19,9 (valor de corte ≥ 12 U/ml) (sensibilidad 0,79 [IC del 95%: 0,64 a 0,91], especificidad 0,97 [IC del 95%: 0,91 a 1,00]); 2. ETV y CA en suero 19,9 (valor de corte ≥ 12 U/ml) (sensibilidad 0,54 [IC del 95%: 0,37 a 0,70], especificidad 0,97 [IC del 95%: 0,91 a 1,0]); 3-4. ETV y CA-125 en suero (valor de corte ≥ 20 U/ml o valor de corte ≥ 25 U/ml) (sensibilidad 0,69 [IC del 95%: 0,49 a 0,85], especificidad 0,96 [IC del 95%: 0,88 a 0,99]); 5. ETV y CA-125 en suero (valor de corte ≥ 35 U/ml) (sensibilidad 0,52 [IC del 95%: 0,33 a 0,71], especificidad 0,97 [IC del 95%: 0,90 a 1,00]). Una combinación de la revisión vaginal y la ETV alcanzó el umbral para una prueba SpIN de la obliteración del saco de Douglas (sensibilidad 0,87 [IC del 95%: 0,69 a 0,96], especificidad 0,98 [IC del 95%: 0,95 a 1,00]), la endometriosis de la pared vaginal (sensibilidad 0,82 [IC del 95%: 0,60 a 0,95], especificidad 0,99 [IC del 95%: 0,97 a 1,0]) y la endometriosis del septo rectovaginal (sensibilidad 0,88 [IC del 95%: 0,47 a 1,00], especificidad 0,99 [IC del 95%: 0,96 a 1,00]).

Todas las pruebas se evaluaron en estudios individuales y mostraron IC amplios. Debido a la heterogeneidad y al alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos, aún se desconoce la utilidad clínica de la combinación de las pruebas de diagnóstico estudiadas para la endometriosis.

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