Reconstrucción por pancreatoyeyunostomía versus pancreatogastrostomía para la prevención de la fístula pancreática posoperatoria después de la pancreatoduodenectomía

Pregunta de la revisión

¿La pancreatogastrostomía (PG, una intervención quirúrgica para unir el páncreas al estómago) es mejor que la pancreatoyeyunostomía (PY, una intervención quirúrgica para unir el páncreas al intestino) en cuanto a la fístula pancreática posoperatoria después de un procedimiento de ‘Whipple’ (una cirugía mayor que involucra el páncreas, el duodeno y otros órganos)?

Antecedentes

La pancreatoduodenectomía (procedimiento de ‘Whipple’) es un procedimiento quirúrgico para tratar las enfermedades (con mayor frecuencia el cáncer) de la cabeza del páncreas, y a veces, el duodeno. En un procedimiento de Whipple, el páncreas se separa de los intestinos y luego se reconecta para permitir que el jugo pancreático que contiene las enzimas digestivas ingrese al sistema digestivo. Una complicación común luego de la cirugía de Whipple es la fístula pancreática, que se presenta cuando la reconexión no cicatriza de forma adecuada, lo cual da lugar a fugas del jugo pancreático desde el páncreas a los tejidos abdominales. Este hecho retrasa la recuperación de la cirugía y a menudo requiere tratamiento adicional para asegurar la cicatrización completa. La PY y la PG son procedimientos quirúrgicos que a menudo se utilizan para reconstruir el muñón pancreático después de la cirugía de Whipple y ambos procedimientos presentan la carga de una tasa significativa de fístula pancreática posoperatoria. No está claro cuál es el mejor procedimiento.

Fecha de la búsqueda

Se hicieron búsquedas hasta septiembre 2016.

Características de los estudios

Se incluyeron diez estudios controlados aleatorios (1629 participantes) que comparaban la PY y la PG en pacientes sometidos a la cirugía de Whipple. Las características de los estudios fueron adecuadas para hacer factible la comparación planificada entre las dos técnicas quirúrgicas. Los resultados primarios fueron la fístula pancreática y la muerte. Los resultados secundarios fueron la duración de la hospitalización, la nueva intervención quirúrgica, las complicaciones generales, la hemorragia, el absceso abdominal, la calidad de vida y los costos.

Resultados clave

No se pudo demostrar que un procedimiento quirúrgico es mejor que el otro. La PY puede tener poca o ninguna diferencia en comparación con la PG en la tasa general de fístula pancreática posoperatoria (PY 24,3%; PG 21,4%), la duración de la hospitalización, o la necesidad de nueva intervención quirúrgica(11,6% versus 10,3%). Sólo siete estudios distinguieron con claridad la fístula pancreática clínicamente significativa que requirió un cambio en el tratamiento del paciente. No existe seguridad sobre si la PY mejora el riesgo de fístula pancreática clínicamente significativa en comparación con la PG (19,3% versus 12,8%). La PY probablemente tiene poca o ninguna diferencia en comparación con la PG en las tasas de muerte (3,9% versus 4,8%) o en las complicaciones (46.5% versus 44.5%). El riesgo de hemorragia posoperatoria en los participantes sometidos a la PY fue algo inferior que en los sometidos a la PG (9,3% versus 13,8%), aunque este beneficio pareció equilibrarse con un riesgo mayor de desarrollar un absceso abdominal en los participantes sometidos a la PY (14,7% versus 8,0%). Sólo un estudio informó sobre calidad de vida; la PG puede ser mejor que la PY en algunos parámetros de la calidad de vida. Los datos de los costos no se informaron en ningún estudio.

Calidad de la evidencia

La mayoría de los estudios tuvo fallas en la calidad metodológica, el informe o ambos. En general, la calidad de la evidencia era baja.

Conclusiones de los autores: 

No existe evidencia fiable para apoyar el uso de la pancreatoyeyunostomía sobre la pancreatogastrostomía. Los estudios internacionales amplios futuros pueden brindar nuevas aclaraciones en este campo de la investigación.

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Antecedentes: 

La pancreatoduodenectomía es un procedimiento quirúrgico usado para tratar las enfermedades de la cabeza del páncreas y, con menor frecuencia, del duodeno. La enfermedad más común que se trata es el cáncer, aunque la pancreatoduodenectomía también se usa para los pacientes con lesiones traumáticas y pancreatitis crónica. Después de la pancreatoduodenectomía, el muñón pancreático debe ser conectado con el intestino delgado donde el jugo pancreático puede desempeñar su función en la digestión de los alimentos. La pancreatoyeyunostomía (PY) y la pancreatogastrostomía (PG) son procedimientos quirúrgicos comúnmente usados para reconstruir el muñón pancreático después de la pancreatoduodenectomía. Ambos procedimientos tienen una tasa significativa de complicaciones posoperatorias. Debido a que no está claro qué procedimiento es mejor, actualmente no hay guías internacionales sobre cómo reconstruir el muñón pancreático después de la pancreatoduodenectomía, y la elección se basa en la preferencia personal del cirujano.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la pancreatogastrostomía comparada con la pancreatoyeyunostomía en la fístula pancreática posoperatoria en participantes sometidos a la pancreatoduodenectomía.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 9), Ovid MEDLINE (1946 hasta 30 septiembre 2016), Ovid Embase (1974 hasta 30 septiembre 2016) y en CINAHL (1982 hasta 30 septiembre 2016). También se hicieron búsquedas en registros de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov y WHO ICTRP) y se examinaron las referencias de artículos eligibles y revisiones sistemáticas sobre este tema. No hubo restricciones con respecto al idioma ni la fecha de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaban los resultados clínicos de la PY comparada con la PG en pacientes sometidos a la pancreatoduodenectomía.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Se realizaron análisis descriptivos de los ECA incluidos para los resultados primarios (tasa de fístula pancreática posoperatoria y mortalidad) y secundarios (duración de la estancia hospitalaria, tasa de nueva cirugía, tasa general de complicaciones quirúrgicas, tasa de hemorragia posoperatoria, tasa de absceso intra-abdominal, calidad de vida, análisis de costos). Se utilizó un modelo de efectos aleatorios en todos los análisis. Se calculó el cociente de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos, y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos (mediante la PG como referencia) con intervalos de confianza (IC) del 95% como una medida de la variabilidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron 10 ECA con un total de 1629 participantes. Las características de todos los estudios coincidieron con los requerimientos para comparar los dos tipos de reconstrucción quirúrgica luego de la pancreatoduodenectomía. Todos los estudios informaron la incidencia de la fístula pancreática posoperatoria (la complicación principal) y la mortalidad posoperatoria.

En general, el riesgo de sesgo en los estudios incluidos fue alto; sólo un estudio incluido se evaluó con bajo riesgo de sesgo.

Hubo poca o ninguna diferencia entre la PY y la PG en el riesgo general de fístula pancreática posoperatoria (PY 24,3%; PG 21,4%; CR 1,19; IC del 95%: 0,88 a 1,62; siete estudios; evidencia de baja calidad). La inclusión de los estudios que distinguieron claramente la fístula pancreática clínicamente significativa dio lugar a que no hubiese seguridad sobre si la PY mejoró el riesgo de fístula pancreática en comparación con la PG (19,3% versus 12,8%; CR 1,51; IC del 95%: 0,92 a 2,47; evidencia de muy baja calidad). La PY probablemente tiene poca o ninguna diferencia en relación con la PG en el riesgo de mortalidad posoperatoria (3,9% versus 4,8%; CR 0,84; IC del 95%: 0,53 a 1,34; evidencia de calidad moderada).

Se encontró evidencia de baja calidad de que la PY puede presentar poca diferencia en relación con la PG en la duración de la estancia hospitalaria (DM 1,04 días; IC del 95%: -1,18 a 3,27; 4 estudios, N = 502) o en el riesgo de nueva cirugía (11,6% versus 10,3%; CR 1,18; IC del 95%: 0,86 a 1,61; 7 estudios, N = 1263). Se encontró evidencia de calidad moderada que indicó poca diferencia entre la PY y la PG en cuanto al riesgo de cualquier complicación quirúrgica (46,5% versus 44,5%; CR 1,03; IC del 95%: 0,90 a 1,18; 9 estudios, N = 1513). La PY puede mejorar levemente el riesgo de hemorragia posoperatoria (9,3% versus 13,8%; CR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,93; evidencia de baja calidad; 8 estudios, N = 1386), aunque puede empeorar levemente el riesgo de desarrollar un absceso intra-abdominal (14,7% versus 8,0%; CR 1,77; IC del 95%: 1,11 a 2,81; 7 estudios, N =1121; evidencia de baja calidad). Sólo un estudio informó la calidad de vida (N = 320); La PG puede mejorar algunos parámetros de la calidad de vida sobre la PY (evidencia de baja calidad). Ningún estudio informó los datos del análisis de costos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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