Uso de TEP 18 F con florbetapir para el diagnóstico temprano de la demencia de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias en pacientes con deterioro cognitivo leve

Pregunta de la revisión: ¿En los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL), el uso de la TEP F18 con florbetapir predice la evolución a la demencia de la enfermedad de Alzheimer (DEA) y otras demencias?

Antecedentes

Debido al envejecimiento mundial, se espera que el número de personas con demencia aumente de manera significativa en las próximas décadas. Se aconseja el diagnóstico de la demencia en un estadio inicial, aunque no hay un acuerdo generalizado sobre el mejor enfoque. Una variedad de pruebas sencillas con papel y lápiz utilizadas por los profesionales de la asistencia sanitaria pueden evaluar a los pacientes con memoria deficiente o deterioro cognitivo. Aún no se conoce si el uso de una TEP especial que detecta el amiloide — uno de los sellos distintivos de la enfermedad de Alzheimer — mejora la capacidad de predecir la evolución de DCL a DEA u otras formas de demencia. Debido a que estas pruebas son costosas, es importante que proporcionen beneficios adicionales.

Objetivo

Se procuró evaluar la exactitud de la TEP con florbetapir F18 para identificar a los pacientes con DCL que progresan clínicamente a DEA, otros tipos de demencia o cualquier forma de demencia durante un período de tiempo.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta mayo 2017. Se hallaron tres estudios que incorporaron 453 pacientes con DCL. Dos estudios evaluaron la evolución del DCL a DEA y un estudio evaluó la evolución del DCL a cualquier forma de demencia.

Con respecto a los dos estudios que evaluaron la evolución del DCL a DEA, un estudio tenía 401 pacientes con un seguimiento de 1,6 años y la media de edad era de 72 años. El otro estudio tenía 47 pacientes, un seguimiento de tres años y la media de edad era de 72 años.

El otro estudio que consideró cualquier forma de demencia incorporó cinco pacientes mayores de 90 años de edad.

Dos de los estudios fueron financiados por el fabricante de la prueba.

Calidad de la evidencia

La limitación principal de esta revisión fue que los resultados se basaron en tres estudios solamente, con detalles insuficientes sobre la forma en que se seleccionó a los pacientes y si la información del barrido se evaluó separadamente del diagnóstico final. Se consideró que los estudios tenían un alto riesgo de sesgo debido a posibles conflictos de interés detectados.

Hallazgos clave

En esta revisión, se encontraron los siguientes resultados basados en los tres estudios.

En el seguimiento de 1,6 años, con evaluación visual, el examen clasificó correctamente 89% de los pacientes que evolucionaron a DEA pero sólo 58% de los que no evolucionaron a DEA. Esto significa que en un grupo de 100 pacientes con DCL, 15% de los cuales presentará DEA, se esperaría que 13 de 15 pacientes tuviera un resultado positivo y que los otros dos sean falsos negativos. Además, 49 pacientes que no presentarán DEA tendrían un resultado negativo, pero 36 que no presentarán DEA tendrán un resultado positivo (falsos positivos).

En el estudio que siguió a los pacientes por tres años y utilizó la evaluación visual, el examen clasificó correctamente un 67% de pacientes que evolucionaron a DEA y un 71% que no evolucionaron a DEA. Esto significa que en un grupo de 100 pacientes con DCL, 19 de los cuales presentarán DEA, se esperaría que 13 pacientes tengan un resultado positivo, y seis, un resultado falso negativo. Además, 58 de 81 pacientes que no evolucionarán a DEA tendrían un resultado negativo, pero 23 pacientes que no presentarán DEA tendrían un resultado positivo (falsos positivos). El reducido número de participantes evaluados a los tres años disminuyó la confianza en estos cálculos de exactitud.

Con relación a cualquier forma de demencia, el extremadamente reducido número participantes imposibilitó que se pudieran presentar cálculos de exactitud significativos.

Se concluye que no puede recomendarse el uso sistemático de la TEP con florbetapir F18 en la práctica clínica para predecir la evolución de DCL a DEA o cualquier forma de demencia sobre la base de los datos disponibles en la actualidad. Se necesitan más estudios para demostrar su utilidad.

Conclusiones de los autores: 

Aunque la sensibilidad fue buena en un estudio incluido, no puede recomendarse el uso sistemático de la TEP con florbetapir F18 en la práctica clínica para predecir la evolución del DCL a DEA, dada la baja especificidad y los datos limitados disponibles en la bibliografía.

Debido a la baja sensibilidad y especificidad, el número limitado de pacientes incluidos y los datos limitados disponibles en la bibliografía, no puede recomendarse el uso sistemático en la práctica clínica para predecir la evolución del DCL a cualquier forma de demencia.

Dados los altos costos de florbetapir F18, es importante demostrar claramente la EPD y estandarizar el proceso de esta modalidad antes de su uso extendido.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La absorción de florbetapir F18 por el tejido cerebral, medida con tomografía de emisión de positrones (TEP), es aceptada por los organismos reguladores como la Food and Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para evaluar la carga de amiloide en los pacientes con demencia. Su valor agregado se demuestra principalmente al excluir la patología de Alzheimer en un diagnóstico establecido de demencia. Sin embargo, el National Institute on Aging y la Alzheimer's Association (NIA-AA) revisaron los criterios de diagnóstico para la enfermedad de Alzheimer, y la confianza en el diagnóstico del deterioro cognitivo leve (DCL) debido a la enfermedad de Alzheimer puede aumentar al usar algunas pruebas de marcadores biológicos de amiloide como el florbetapir F 18. Estas pruebas, agregadas a los criterios clínicos centrales del DCL, podrían aumentar la exactitud de la prueba diagnóstica (EPD) de una estrategia de evaluación. Sin embargo, todavía no se ha evaluado sistemáticamente la EPD del florbetapir F18 para predecir la evolución del DCL a la demencia de la enfermedad de Alzheimer (DEA) u otras demencias.

Objetivos: 

Determinar la EPD de La TEP con florbetapir F18 para detectar a pacientes con DCL en el momento de realizar la prueba que progresarán clínicamente a DEA, otras formas de demencia (no DEA) o cualquier forma de demencia en el seguimiento.

Estrategia de búsqueda (: 

Esta revisión está actualizada hasta mayo 2017. Se hicieron búsquedas en MEDLINE (OvidSP), Embase (OvidSP), PsycINFO (OvidSP), BIOSIS Citation Index (Thomson Reuters Web of Science), Web of Science Core Collection, incluyendo Science Citation Index (Thomson Reuters Web of Science), en el Conference Proceedings Citation Index (Thomson Reuters Web of Science), LILACS (BIREME), CINAHL (EBSCOhost), ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov), y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) (http://www.who.int/ictrp/search/en/). También se hicieron búsquedas en ALOIS, en el Cochrane Dementia & Cognitive Improvement Group’s specialised register of dementia studies (http://www.medicine.ox.ac.uk/alois/). Se verificaron las listas de referencias de cualquier estudio y revisión sistemática relevante y se realizó el seguimiento de citas usando el Science Citation Index para identificar cualquier estudio relevante adicional. No se aplicaron restricciones de idioma ni de fecha en las búsquedas electrónicas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios que habían definido de manera prospectiva a las cohortes con cualquier definición aceptada de DCL en el momento de realizar la prueba y el uso del florbetapir F18 para evaluar la EPD de la evolución de DCL a DEA u otras formas de demencia. Además, sólo se seleccionaron los estudios que aplicaron un estándar de referencia para el diagnóstico de la demencia del Alzheimer, p.ej. el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) o los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales IV (DSM-IV).

Obtención y análisis de los datos: 

Se seleccionaron todos los títulos y los resúmenes identificados en las búsquedas electrónicas en las bases de datos. Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios para la inclusión y extrajeron los datos para crear tablas de dos por dos, mostrando los resultados de la prueba binaria clasificados de forma cruzada con el estándar de referencia binaria. Estos datos se utilizaron para calcular la sensibilidad, la especificidad y los intervalos de confianza del 95%. Dos asesores independientes realizaron la evaluación de la calidad mediante la herramienta QUADAS-2 más algunos ítems adicionales para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres estudios, dos de los cuales evaluaron la evolución del DCL a DEA, y uno, la evolución del DCL a cualquier forma de demencia.

La evolución del DCL a DEA se evaluó en 448 participantes. Los estudios informaron datos sobre 401 participantes con 1,6 años de seguimiento de 47 participantes con tres años de seguimiento. Sesenta y un (15,2%) pacientes evolucionaron a DEA a los 1,6 años de seguimiento; nueve (19,1%) a los tres años.

La evolución del DCL a cualquier forma de demencia fue evaluada en cinco participantes con 1,5 años de seguimiento y tres (60%) participantes evolucionaron a cualquier forma de demencia.

Había inquietudes con respecto a la aplicabilidad en el estándar de referencia de los tres estudios. Con respecto al dominio de flujo y tiempo, dos estudios se consideraron en alto riesgo de sesgo.

DCL a DEA;

La evolución del DCL a DEA en los pacientes con un seguimiento de dos a menos de cuatro años tuvo una sensibilidad de 67% (IC del 95%: 30 a 93) y una especificidad de 71% (IC del 95%: 54 a 85) mediante la evaluación visual (n = 47, un estudio).

La evolución de DCL a DEA en los pacientes con un seguimiento de uno a menos de dos años tuvo una sensibilidad de 89% (IC del 95%: 78 a 95) y una especificidad de 58% (IC del 95%: 53 a 64) mediante evaluación visual, y una sensibilidad de 87% (IC del 95%: 76 a 94) y una especificidad de 51% (IC del 95%: 45 a 56) mediante evaluación cuantitativa con el cociente del valor de captación estandarizado (SUVR, por sus siglas en inglés)(n = 401, un estudio).

DCL a cualquier forma de demencia;

La evolución del DCL a cualquier forma de demencia en los pacientes con un seguimiento de uno a menos de dos años tuvo una sensibilidad de 67% (IC del 95%: 9 a 99) y una especificidad de 50% (IC del 95%: 1 a 99) mediante evaluación visual (n = 5, un estudio).

DCL a cualquier otra forma de demencia (no DEA);

No había información sobre la evolución del DCL a cualquier otra forma de demencia (no DEA).

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