Pregunta de la revisión
¿Cuán exactos son los análisis de sangre para detectar la endometriosis? ¿Puede ser algún análisis de sangre lo bastante exacto como para reemplazar o reducir la necesidad de cirugía en el diagnóstico de la endometriosis?
Antecedentes
En las pacientes con endometriosis, el tejido del endometrio (el tejido que recubre la matriz y se desprende durante la menstruación) crece fuera de la matriz, dentro de la cavidad pelviana. Este tejido responde a las hormonas reproductivas y causa menstruaciones dolorosas, dolor crónico en el abdomen inferior y dificultad para concebir. En la actualidad, la única manera fiable de diagnosticar la endometriosis es realizar una cirugía de mínimo acceso y visualizar los depósitos endometriales dentro del abdomen. Debido a que la cirugía es peligrosa y costosa, se evaluó si los resultados de análisis de sangre (marcadores biológicos sanguíneos) pueden ayudar a detectar de forma no invasiva la endometriosis. Un análisis de sangre exacto podría diagnosticar la endometriosis sin la necesidad de cirugía, o podría reducir la necesidad de cirugía diagnóstica en un grupo de pacientes con grandes probabilidades de presentar endometriosis. Revisiones Cochrane diferentes de esta serie evalúan otras formas no invasivas de diagnosticar la endometriosis mediante pruebas de orina, de imagenología, endometriales y combinadas.
Características de los estudios
La evidencia incluida en esta revisión está actualizada hasta julio 2015. Se incluyeron 141 estudios con 15 141 participantes. Todos los estudios evaluaron mujeres en edad fértil que se sometieron a una cirugía diagnóstica porque se sospechaba que padecían una o más de las siguientes afecciones objetivo: endometriosis ovárica, peritoneal o de infiltración profunda (EIP). El antígeno-125 del cáncer (CA-125) fue el marcador biológico sanguíneo estudiado con más frecuencia. Setenta estudios evaluaron 47 marcadores biológicos sanguíneos que se expresaron de forma diferentes en las pacientes con y sin endometriosis, y 82 estudios identificaron 97 marcadores biológicos que no distinguieron entre los dos grupos. Veintidós marcadores biológicos estuvieron en ambas categorías.
Resultados clave
Solamente cuatro de los marcadores biológicos evaluados (Ac antiendometriales [autoanticuerpos antiendometriales], interleucina-6 [IL-6], CA-19.9 y CA-125) se evaluaron en suficientes estudios para proporcionar una evaluación significativa de la exactitud de la prueba. Ninguna de estas pruebas fue suficientemente exacta para reemplazar la cirugía diagnóstica. Varios estudios identificaron marcadores biológicos que podrían ser de valor en el diagnóstico de la endometriosis, pero hay muy pocos informes para asegurar su efecto diagnóstico beneficioso. En general no hay evidencia suficiente para recomendar el estudio de algún marcador biológico sanguíneo en la práctica clínica para diagnosticar la endometriosis.
Calidad de la evidencia
En general, los informes fueron de calidad metodológica baja y la mayoría de los análisis de sangre solamente se evaluaron en estudios únicos o en un escaso número de estudios. Cuando se estudió el mismo marcador biológico, hubo diferencias significativas en cómo se realizaron los estudios, el grupo de pacientes estudiadas y los valores de corte utilizados para determinar un resultado positivo.
Investigación futura
Se necesitan más ensayos de investigación de alta calidad para evaluar con exactitud el potencial diagnóstico de ciertos marcadores biológicos sanguíneos, cuyo valor diagnóstico para la endometriosis lo indicó un número limitado de estudios.
De los marcadores biológicos a los que se les realizó metanálisis, ninguno cumplió de manera consistente los criterios para una prueba diagnóstica de reemplazo o de selección. Un subgrupo de marcadores biológicos sanguíneos podría resultar útil para detectar la endometriosis pelviana o para diferenciar el endometrioma ovárico de otras masas ováricas benignas, pero no hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones significativas. En general, ninguno de los marcadores biológicos mostró suficiente exactitud para poder utilizarlo clínicamente fuera de un contexto de investigación. También se identificaron marcadores biológicos sanguíneos que no demostraron valor diagnóstico en la endometriosis y se recomienda centrar los recursos de investigación en evaluar otros marcadores biológicos clínicamente más útiles.
Cerca del 10% de las mujeres en edad fértil presentan endometriosis, una enfermedad crónica costosa que provoca dolor pélvico y subfertilidad. La laparoscopia es la prueba diagnóstica de referencia para la endometriosis, aunque es costosa y conlleva riesgos quirúrgicos. Actualmente no hay una prueba no invasiva o mínimamente invasiva disponible en la práctica clínica para diagnosticar con exactitud la endometriosis. Aunque otras revisiones han evaluado la capacidad de los análisis de sangre para diagnosticar la endometriosis, esta es la primera revisión que utiliza los métodos Cochrane para proporcionar una actualización sobre la bibliografía en rápida expansión en este campo.
Evaluar los marcadores biológicos sanguíneos como pruebas de reemplazo para la cirugía diagnóstica y como pruebas de selección para informar las decisiones sobre la cirugía para la endometriosis. Los objetivos específicos incluyen:
1. Proporcionar estimaciones resumidas de la exactitud diagnóstica de los marcadores biológicos sanguíneos para el diagnóstico de la endometriosis peritoneal, ovárica y pelviana de infiltración profunda, en comparación con el diagnóstico quirúrgico como estándar de referencia.
2. Evaluar la utilidad diagnóstica de los marcadores biológicos que podrían diferenciar el endometrioma ovárico de otras masas ováricas.
Las búsquedas no se limitaron a determinados diseños de estudio, idioma o fechas de publicación. Se hicieron búsquedas en CENTRAL hasta julio 2015, MEDLINE y EMBASE hasta mayo 2015, así como en estas bases de datos hasta 20 abril 2015: CINAHL, PsycINFO, Web of Science, LILACS, OAIster, TRIP, ClinicalTrials.gov, DARE y PubMed.
Se consideraron los estudios controlados aleatorizados o transversales publicados, revisados por pares, de cualquier tamaño, que incluyeran muestras obtenidas de manera prospectiva de cualquier población de mujeres en edad fértil con sospecha de presentar una o más de las enfermedades de interés siguientes: endometriosis ovárica, peritoneal o de infiltración profunda (EPI). Se incluyeron los estudios que compararon la exactitud diagnóstica de la prueba con uno o más marcadores biológicos sanguíneos con los resultados de la visualización quirúrgica de las lesiones endometriósicas.
Dos autores de la revisión de forma independiente recopilaron y realizaron la evaluación de la calidad de los datos de cada estudio. Para cada prueba diagnóstica los datos se clasificaron como positivos o negativos para la detección quirúrgica de la endometriosis, y se calcularon la sensibilidad y la especificidad. Cuando estuvieron disponibles grupos de datos suficientes se utilizó el modelo de dos variables para obtener estimaciones agrupadas de la sensibilidad y la especificidad. Los criterios predeterminados para que un análisis de sangre clínicamente útil reemplazara la cirugía diagnóstica fueron una sensibilidad de 0,94 y una especificidad de 0,79 para detectar endometriosis. Los criterios para las pruebas de selección se fijaron a una sensibilidad ≥ 0,95 y una especificidad ≥ 0,50; lo que "descarta" el diagnóstico con alta exactitud si hay un resultado negativo de la prueba (prueba SnOUT), o una sensibilidad de ≥ 0,50 y una especificidad de ≥ 0,95; lo que "confirma" el diagnóstico con alta exactitud si hay un resultado positivo (prueba SpIN).
Se incluyeron 141 estudios con 15 141 participantes y se evaluaron 122 marcadores biológicos sanguíneos. Todos los estudios fueron de calidad metodológica deficiente. Los estudios evaluaron los marcadores biológicos sanguíneos en una fase específica del ciclo menstrual o independientemente de la fase del ciclo, y se analizaron en el suero, el plasma o la sangre total. Las mujeres incluidas pertenecían a una población seleccionada con una alta frecuencia de endometriosis (10% al 85%), en las que se indicó cirugía por endometriosis, estudio de la infertilidad o masa ovárica. Setenta estudios evaluaron el rendimiento diagnóstico de 47 marcadores biológicos sanguíneos para la endometriosis (44 pruebas de marcador único y 30 pruebas combinadas de dos a seis marcadores biológicos sanguíneos). Estos marcadores fueron factores de angiogénesis / crecimiento, marcadores de apoptosis, moléculas de adhesión celular, marcadores de alto rendimiento, marcadores hormonales, marcadores del sistema inmunitario / inflamatorios, marcadores de estrés oxidativo, microRNA, marcadores tumorales y otras proteínas. La mayoría de estos marcadores biológicos se evaluaron en estudios individuales pequeños que con frecuencia utilizaron umbrales de corte diferentes, y solamente fue posible realizar metanálisis de grupos de datos de los anticuerpos antiendometriales, interleucina-6 (IL-6), antígeno-19.9 del cáncer (CA-19.9) y CA-125. Las estimaciones diagnósticas variaron significativamente entre los estudios para cada uno de estos marcadores biológicos, y CA-125 fue el único marcador con datos suficientes para evaluar de manera fiable las fuentes de heterogeneidad.
Las sensibilidades y las especificidades medias de los anticuerpos antiendometriales (cuatro estudios, 759 mujeres) fueron 0,81 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 0,87) y 0,75 (IC del 95%: 0,46 a 1,00). Para la IL-6, con un valor de corte de > 1,90 a 2,00 pg/ml (tres estudios, 309 mujeres), la sensibilidad fue 0,63 (IC del 95%: 0,52 a 0,75) y la especificidad fue 0,69 (IC del 95%: 0,57 a 0,82). Para el CA-19.9; con un valor de corte de > 37,0 UI/ml (tres estudios, 330 mujeres), la sensibilidad fue 0,36 (IC del 95%: 0,26 a 0,45) y la especificidad fue 0,87 (IC del 95%: 0,75 a 0,99).
Los estudios evaluaron el CA-125 a umbrales diferentes, lo que demostró las siguientes sensibilidades y especificidades medias: para valores de corte > 10,0 a 14,7 U/ml: 0,70 (IC 95%: 0,63 a 0,77) y 0.64 (IC 95%: 0,47 a 0,82); para valores de corte > 16,0 a 17,6 U/ml: 0,56 (IC 95%: 0,24 a ,0,88) y 0,91 (IC 95%: 0,75 a 1,00); para valores de corte > 20,0 U/ml: 0,67 (IC del 95%: 0,50 a 0,85) y 0,69 (IC del 95%: 0,58 a 0,80); para valores de corte > 25,0 a 26,0 U/ml: 0,73 (IC del 95%: 0,67 a 0,79) y 0,70 (IC del 95%: 0,63 a 0,77); para valores de corte > 30,0 a 33,0 U/ml: 0,62 (IC del 95%: 0,45 a 0,79) y 0,76 (IC del 95%: 0,53 a 1,00); y para valores de corte > 35,0 a 36,0 U/ml: 0,40 (IC del 95%: 0,32 a 0,49) y 0,91 (IC del 95%: 0,88 a 0,94).
No fue posible evaluar significativamente otros marcadores biológicos desde el punto de vista estadístico, incluidos los marcadores biológicos que se evaluaron por su capacidad para diferenciar el endometrioma de otros quistes ováricos benignos.
Ochenta y dos estudios evaluaron 97 marcadores biológicos que no diferenciaron a las pacientes con endometriosis de los controles libres de la enfermedad. De estos marcadores biológicos, 22 demostraron resultados contradictorios; algunos estudios mostraron expresiones diferenciales y otros no mostraron evidencia de una diferencia entre los grupos de endometriosis y control.
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