Fármacos anticoagulantes y fármacos antiplaquetarios para la reducción del riesgo de coágulos sanguíneos y accidentes cerebrovasculares en individuos susceptibles

Pregunta de la revisión

Esta revisión procuró determinar qué tipo de tratamiento funciona mejor para prevenir el futuro accidente cerebrovascular y otros eventos relacionados con la coagulación de la sangre (trombóticos), en pacientes con síndrome antifosfolípidos (SAF).

Antecedentes

El SAF es una enfermedad en la que el sistema inmunológico produce anticuerpos dirigidos contra las proteínas adheridas a sus propias células. La presencia de dichos anticuerpos puede aumentar el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos (trombosis) en los vasos sanguíneos o de causar complicaciones relacionadas con el embarazo (como aborto espontáneo recurrente, muerte del feto en el útero, parto prematuro, crecimiento deficiente del feto o enfermedades graves en las embarazadas). Los coágulos sanguíneos en las arterias pueden causar accidentes cerebrovasculares, que dan lugar a daño cerebral o a síntomas nerviosos reversibles. Los coágulos sanguíneos en las venas se asocian con dolor y edema en los miembros y, si se mueven, pueden bloquear el flujo sanguíneo a los pulmones. Habitualmente se utilizan dos tipos de fármacos para prevenir los coágulos sanguíneos en los pacientes con SAF: anticoagulantes y antiplaquetarios. Los anticoagulantes previenen la formación de coágulos sanguíneos al interferir con la actividad de las proteínas involucradas en la coagulación de la sangre (factores de coagulación); mientras que los antiplaquetarios, generalmente la aspirina, evitan que las plaquetas se peguen entre sí y reducen la formación de coágulos. El tratamiento con algunos anticoagulantes (como la warfarina) requiere la realización de análisis de sangre regulares para asegurar la acción adecuada, y un régimen dietético equilibrado en cuanto a la ingesta de vitamina K, principalmente en forma de verduras de hojas verdes.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta febrero de 2017. Se realizaron búsquedas de estudios que asignaron al azar a pacientes con SAF a diferentes tratamientos, incluidos anticoagulantes, antiplaquetarios o ambos. Se identificaron cinco estudios con 419 participantes. La edad promedio de los participantes estuvo entre 41 y 50 años, y los estudios incluyeron a pacientes con accidente cerebrovascular previo o coágulos sanguíneos anteriores en las venas grandes o las arterias. Los estudios se realizaron en ocho países diferentes y contaron con una variedad de fuentes de financiación. Un ensayo comparó un anticoagulante nuevo (rivaroxaban) con el anticoagulante estándar (warfarina). Dos estudios compararon una dosis alta versus dosis estándar de warfarina, y dos estudios compararon combinaciones de antiplaquetarios, anticoagulantes o ambos. Las intervenciones duraron desde 180 días hasta un promedio de 3,9 años (DE 2,0).

Resultados clave

En un estudio con un anticoagulante (rivaroxaban), los participantes no presentaron episodios de coagulación de la sangre y no hubo diferencias en el riesgo de hemorragias (evidencia de calidad moderada). En los dos estudios que compararon dosis mayores e inferiores del anticoagulante (warfarina), hubo proporciones similares de participantes que presentaron coágulos sanguíneos y problemas de hemorragias graves (evidencia de calidad baja), aunque el grupo de warfarina a una dosis mayor tuvo un riesgo mayor de problemas de hemorragia leve y problemas de cualquier hemorragia (evidencia de calidad baja). Los dos estudios que compararon combinaciones de antiplaquetarios y anticoagulantes fueron pequeños, no se presentaron de forma adecuada y los resultados fueron no concluyentes (evidencia de calidad muy baja).

Calidad de la evidencia

Un estudio estuvo bien diseñado y se consideró que tuvo bajo riesgo de sesgo; se consideró que un segundo estudio tuvo un bajo riesgo de sesgo para los resultados principales. Todos los otros estudios se consideraron con riesgo incierto o alto de sesgo debido a inquietudes en cuanto a los métodos o el informe de los resultados. Todos los resultados fueron poco precisos y no indicaron efectos perjudiciales ni beneficiosos de forma clara.

Conclusiones de los autores

No se encontró evidencia suficiente en la revisión para considerar los efectos beneficiosos ni perjudiciales del uso de un anticoagulante (rivaroxaban) versus un anticoagulante (warfarina) para la prevención de los coágulos sanguíneos o el accidente cerebrovascular en pacientes con SAF. El tratamiento con dosis altas del anticoagulante warfarina se asoció con un riesgo mayor de hemorragia leve y cualquier hemorragia que el tratamiento con dosis estándar, aunque no se encontró una diferencia en cuanto a los efectos beneficiosos. No hubo evidencia suficiente para mostrar efectos beneficiosos ni perjudiciales de alguna combinación de anticoagulantes o antiplaquetarios. Cinco estudios en curso probablemente aportarán evidencia adicional en un futuro próximo.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia suficiente a favor ni en contra de los ACON ni los AVK de alta intensidad en comparación con el tratamiento estándar con AVK en la prevención secundaria de la trombosis en pacientes con SAF. Hay alguna evidencia de efectos perjudiciales de los AVK de alta intensidad con respecto a la hemorragia leve y a cualquier hemorragia. La evidencia tampoco fue suficiente para mostrar efectos beneficiosos ni perjudiciales de los AVK más un agente antiplaquetario o tratamiento antiplaquetario dual en comparación con un único fármaco antiplaquetario. Los estudios futuros deben tener poder estadístico suficiente y una adherencia adecuada al tratamiento para evaluar los efectos de los anticoagulantes, los antiplaquetarios, o ambos, para la prevención secundaria de la trombosis en pacientes con SAF. Se identificaron cinco ensayos en curso que principalmente utilizan ACON en pacientes con SAF, por lo que es probable que el aumento de los esfuerzos experimentales produzca evidencia adicional de relevancia clínica en un futuro próximo.

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Antecedentes: 

El síndrome antifosfolípidos (SAF) es una enfermedad autoinmunitaria sistémica caracterizada por trombosis arterial o venosa (o ambas) y morbilidad relacionada con el embarazo asociadas con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. La prevalencia se calcula en 40 a 50 casos por 100 000 personas. Los sitios más frecuentes de trombosis son las arterias cerebrales y las venas profundas de los miembros inferiores. Los pacientes con un diagnóstico de SAF definitivo presentan un mayor riesgo de por vida de eventos trombóticos recurrentes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los agentes antiplaquetarios o anticoagulantes, o ambos, para la prevención secundaria de la trombosis recurrente, en particular el accidente cerebrovascular isquémico, en pacientes con síndrome antifosfolípidos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (febrero de 2017), CENTRAL (última búsqueda en febrero de 2017), MEDLINE (desde 1948 hasta febrero de 2017), Embase (desde 1980 hasta febrero de 2017) y en varios registros de ensayos en curso. También se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos, las revisiones sistemáticas y las guías de práctica y se estableció contacto con expertos en este campo.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron cualquier agente anticoagulante o antiplaquetario, o ambos, en la prevención secundaria de la trombosis en pacientes diagnosticados con SAF de acuerdo a criterios válidos cuando el estudio tuvo lugar. No se incluyeron estudios dirigidos específicamente a pacientes con SAF obstétrico.

Obtención y análisis de los datos: 

Parejas de autores de la revisión seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos de forma independiente. Cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión o consultando a un tercer autor de la revisión y, además, un autor de la revisión verificó todos los datos extraídos.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco estudios con 419 participantes con SAF asignados al azar. Solamente un estudio tuvo riesgo de sesgo bajo en todos los dominios. Un estudio tuvo riesgo bajo de sesgo en todos los dominios para los resultados objetivos, pero no para la calidad de vida (medida con el cuestionario EQ-5D-5L). Los otros tres estudios tuvieron riesgo incierto o alto de sesgo en tres dominios o más.

La duración de la intervención varió entre 180 días y una media de 3,9 años. Un estudio comparó rivaroxaban (un anticoagulante oral nuevo: ACON) con el tratamiento estándar con warfarina y no informó eventos trombóticos ni de hemorragia grave, aunque no tuvo poder estadístico suficiente para detectar diferencias de este tipo (evidencia de calidad baja). Los investigadores informaron tasas similares de hemorragias no graves clínicamente relevantes (riesgo relativo [RR] 1,45; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,25 a 8,33; evidencia de calidad moderada) y hemorragias leves (RR 1,21; IC del 95%: 0,51 a 2,83) en los participantes que recibieron rivaroxabán y antagonistas estándar de la vitamina K (AVK). Este estudio también informó algún efecto beneficioso pequeño con el rivaroxabán sobre el tratamiento estándar con AVK en cuanto al estado de salud de la calidad de vida medido a los 180 días con la escala analógica visual de 100 mm de EQ-5D-5L (diferencia de medias [DM] 7 mm; IC del 95%: 2,01 a 11,99; evidencia de calidad baja) pero no medido como utilidad para la salud (DM 0,04; IC del 95%: -0,02 a 0,10 [en una escala de 0 a 1]).

Dos estudios compararon AVK en dosis alta (warfarina) con AVK de intensidad moderada/estándar y no encontraron ninguna diferencia en las tasas de eventos trombóticos (RR 2,22; IC del 95%: 0,79 a 6,23) o de hemorragia grave (RR 0,74; IC del 95%: 0,24 a 2,25) entre los grupos (evidencia de baja calidad). La hemorragia leve analizada mediante el RR y cualquier hemorragia mediante el cociente de riesgos instantáneos (CRI) fueron más frecuentes en los participantes que recibieron tratamiento con warfarina de alta intensidad en comparación con el tratamiento de intensidad estándar (RR 2,55; IC del 95%: 1,07 a 6,07 y CRI 2,03; IC del 95%: 1,12 a 3,68; evidencia de calidad baja).

En un estudio, no fue posible calcular el RR del accidente cerebrovascular con una combinación de AVK más agente antiplaquetario en comparación con un único agente antiplaquetario, mientras que para la hemorragia grave, ocurrió un único evento en el grupo de un único agente antiplaquetario. En un estudio, que comparó AVK combinado más agente antiplaquetario con tratamiento antiplaquetario dual, el RR del riesgo de accidente cerebrovascular en el plazo de tres años de observación fue 5,00 (IC del 95%: 0,26 a 98,0). En un único estudio pequeño, el RR del accidente cerebrovascular durante un año de observación con un tratamiento antiplaquetario dual en comparación con un único fármaco antiplaquetario fue 0,14 (IC del 95%: 0,01 a 2,60).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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