¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue comparar dos formas diferentes de realizar la cirugía de trasplante de córnea: la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK) y la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK). Los autores de la revisión Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron cuatro estudios.
Mensajes clave
La DMEK puede dar lugar a una mejor visión en comparación con la DSAEK. La DMEK se puede asociar con más complicaciones, pero estas complicaciones no ocurren a menudo y se pueden controlar sin cirugía adicional.
¿Qué se estudió en la revisión?
La córnea es la parte frontal clara (transparente) del ojo. En algunos trastornos, por ejemplo, la distrofia endotelial de Fuch, las células que cubren el interior de la córnea (endotelio) dejan de funcionar de forma efectiva. Lo anterior puede dar lugar a visión borrosa. Los médicos pueden restaurar la visión mediante un trasplante de córnea que significa reemplazar el tejido corneal con tejido de donantes. Cuando sólo se reemplaza el endotelio este procedimiento se conoce como "queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet" o DMEK. Un trasplante de córnea alternativo es el reemplazo del endotelio y también la capa siguiente de tejido en la córnea. Este procedimiento se conoce como "queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet" o DSAEK.
Los autores de la revisión Cochrane procuraron determinar si la visión es mejor después de la DMEK o la DSAEK y cómo se comparan las técnicas con respecto a las complicaciones quirúrgicas.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los autores de la revisión Cochrane encontraron cuatro estudios. Estos estudios incluyeron a pacientes sometidos a DSAEK en el primer ojo para recibir un trasplante de córnea seguido por DMEK en el segundo ojo para recibir un trasplante. Los estudios se realizaron en Canadá, Alemania, India y EE. UU. Ninguno de los estudios fue apoyado por patrocinadores con un interés comercial.
Los autores de la revisión Cochrane consideraron que la evidencia fue de certeza baja o muy baja debido a que puede haber diferencias entre las cirugías del primer ojo y el segundo ojo (diferentes a que fuera DMEK o DSAEK) y, en algunos casos, los datos fueron limitados o inconsistentes.
Los resultados fueron:
• La DMEK puede dar lugar a una mejoría en la visión en comparación con la DSAEK (evidencia de baja certeza). Esta diferencia es equivalente a leer una o dos líneas más en una tabla optométrica.
• Ninguno de los pacientes que participaron en estos estudios tuvo una pérdida grave de visión después de la cirugía. La pérdida grave de la visión se definió como una visión peor que 6/60 o 20/200. En estos estudios no se incluyeron suficientes pacientes para medir de forma confiable este resultado poco frecuente (evidencia de muy baja certeza).
• Los estudios midieron cuántas células había en el endotelio después de la cirugía, pero encontraron resultados inconsistentes (evidencia de muy baja certeza).
• Casi todos los que participaron en los estudios tuvieron buena supervivencia del injerto y hubo escasos rechazos del injerto y ningún fracaso del injerto. En estos estudios no se incluyeron suficientes pacientes para medir de forma confiable este resultado poco frecuente (evidencia de muy baja certeza).
• La DMEK se puede asociar con más complicaciones quirúrgicas tempranas. La dislocación del injerto puede suceder en uno o dos de cada 100 pacientes con DSAEK y alrededor de cinco veces más a menudo con la DMEK. Esta diferencia no se midió de forma confiable y podría ser más pequeña o mucho más grande (evidencia de muy baja certeza). La dislocación del injerto ocurre en días o semanas después de la cirugía y generalmente se trata con una inyección de aire en el ojo ("rebombeo").
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta agosto de 2017.
Esta revisión incluyó estudios realizados en pacientes con insuficiencia del endotelio corneal debido a DEF en los que se puede considerar la realización de DMEK y DSAEK, y se encontró evidencia de certeza baja de que la DMEK proporciona alguna ventaja en cuanto a la AVMC final, al costo de más dislocaciones del injerto que necesitan "rebombeo" (evidencia de muy baja certeza).
El trasplante endotelial corneal se ha convertido en el valor de referencia (gold standard) para el tratamiento de las disfunciones endoteliales corneales, reemplazando el trasplante de espesor total, conocido como queratoplastia penetrante. El trasplante endotelial corneal se ha descrito mediante dos técnicas diferentes: la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK) y la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK). Ambas todavía se realizan en todo el mundo.
Comparar la efectividad y la seguridad de la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK) versus la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK) para el tratamiento de la insuficiencia endotelial corneal en pacientes con distrofia endotelial de Fuch (DEF) y queratopatía bullosa seudofáquica (QBS).
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), que contiene el el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión (Cochrane Eyes and Vision Trials Register) (2017, número 7); MEDLINE Ovid; Embase Ovid; LILACS BIREME; the ISRCTN registry; en ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). La fecha de la búsqueda fue 11 agosto 2017.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios no aleatorios de ojos contralaterales pareados en cualquier contexto en que se comparara la DMEK con DSAEK para tratar a los pacientes con insuficiencia endotelial corneal.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos mediante procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. El resultado primario fue la agudeza visual mejor corregida (AVMC) medida en el logaritmo del Minimum Angle of Resolution (logMAR). Los resultados secundarios fueron el recuento de células endoteliales, el rechazo del injerto, el fracaso primario del injerto y la dislocación del injerto. El riesgo de sesgo de los estudios no aleatorios (ENA) se calificó mediante ROBINS-I.
No se identificaron ECA, pero se encontraron cuatro estudios no aleatorios (ENA) que incluyeron a 72 participantes (144 ojos), que habían sido sometidos a la DSAEK en el primer ojo seguida de la DMEK en el ojo contralateral. Todos los estudios incluyeron a participantes adultos en los que había evidencia de DEF e insuficiencia endotelial que requería un trasplante de córnea para el tratamiento de la deficiencia visual. No se encontraron estudios que incluyeran QBS. Los ensayos se publicaron entre 2011 y 2015 y se consideraron con alto riesgo de sesgo a causa de los factores de confusión desconocidos potenciales debido a que la DSAEK precedió a la DMEK en todos los participantes. Dos estudios informaron resultados a los 12 meses, uno a los seis meses y uno entre seis y 24 meses. Un año más tarde, el uso de DMEK en los casos de insuficiencia endotelial puede dar lugar a una mejor AVMC en comparación con la DSAEK (diferencia de medias [DM] -0,14; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,18 a -0,10 logMAR, cuatro estudios, 140 ojos, evidencia de baja certeza). Ninguno de los participantes tuvo pérdida de visión grave (AVMC de 1,0 logMAR o más; evidencia de certeza muy baja). Con respecto a los datos del recuento de las células endoteliales (cuatro estudios, 134 ojos) es difícil establecer alguna conclusión debido a que dos estudios indicaron que no hubo diferencias y los otros dos informaron que la DMEK proporciona una densidad mayor de las células un año más tarde (evidencia de muy baja certeza). No se registraron fracasos primarios del injerto y sólo un rechazo del injerto en cuatro estudios (144 ojos) (evidencia de muy baja certeza). Las complicaciones más frecuentes informadas fueron las dislocaciones del injerto, que se registraron en uno o dos de cada 100 participantes con DSAEK, pero fueron más frecuentes al utilizar la DMEK; sin embargo, esta diferencia no se pudo calcular de forma precisa (cociente de riesgos [CR] 5,40; IC del 95%: 1,51 a 19,3; cuatro estudios, 144 ojos, evidencia de muy baja certeza).
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