Analgesia controlada por la paciente con remifentanilo versus métodos analgésicos alternativos para el alivio del dolor en el trabajo de parto

¿Cuál es el problema?

Durante el trabajo de parto se puede proporcionar alivio del dolor de diferentes maneras. Éstas incluyen analgesia epidural, mediante la inyección de medicación anestésica alrededor de las raíces nerviosas en la columna, opiáceos intramusculares o intravenosos continuos y analgesia por inhalación, por ejemplo con óxido nitroso. El remifentanilo es un opiáceo de acción corta, potente, de introducción relativamente reciente, que permite controlar el alivio del dolor.

¿Por qué es esto importante?

El dolor del trabajo de parto se puede asociar con efectos adversos para la madre y el recién nacido y puede dar lugar a un trabajo de parto prolongado.

Esta revisión intentó comparar el remifentanilo administrado mediante un dispositivo de analgesia controlado por la paciente (ACP) con otros opiáceos administrados de la misma manera o mediante una inyección intramuscular o intravenosa, con analgesia epidural, con regímenes diferentes de remifentanilo (ACP) o con remifentanilo como infusión intravenosa continua, con analgesia por inhalación o con ningún tratamiento en pacientes durante un parto vaginal normal. Los resultados principales de interés fueron satisfacción con el alivio del dolor, puntuaciones de dolor, efectos secundarios en las pacientes y los recién nacidos, necesidad de analgesia adicional y riesgo de cesárea.

¿Qué evidencia se encontró?

Se realizó una búsqueda en la literatura en noviembre/diciembre 2015 y se actualizó en diciembre de 2016. Se encontraron 20 ensayos controlados aleatorios con 3569 mujeres. La calidad metodológica de los estudios fue de moderada a deficiente.

Las pacientes que recibieron ACP con remifentanilo estuvieron más satisfechas con el alivio del dolor que las pacientes que recibieron otros opiáceos, ya sea por inyección intravenosa o intramuscular (cuatro ensayos, 216 pacientes, evidencia de muy baja calidad). El remifentanilo (ACP) proporcionó un alivio del dolor más fuerte a la hora que los otros opiáceos por inyección intravenosa o intramuscular (tres ensayos, 180 pacientes) y mediante ACP (tres ensayos, 215 pacientes), ambos con evidencia de muy baja calidad, pero hubo evidencia de calidad moderada de que el remifentanilo (ACP) se asoció con una disminución en la necesidad de analgesia adicional en comparación con otros opiáceos intravenosos o intramusculares (tres ensayos, 190 pacientes). El número de pacientes con necesidad de analgesia adicional no fue diferente con el remifentanilo (ACP) o los opiáceos (ACP) (tres ensayos, 215 pacientes, evidencia de baja calidad). El remifentanilo (ACP) aumentó el riesgo de depresión respiratoria materna en comparación con otros opiáceos intramusculares (un ensayo, 36 pacientes, evidencia de muy baja calidad). Los recién nacidos no tuvieron mayores probabilidades de tener puntuaciones de Apgar bajas a los cinco minutos después del parto con el remifentanilo (ACP) en comparación con otros opiáceos intravenosos o intramusculares (un ensayo, 88 recién nacidos, evidencia de muy baja calidad), pero los recién nacidos tuvieron un menor riesgo con remifentanilo (ACP) en comparación con otros opiáceos (ACP) (un ensayo, 17 recién nacidos, evidencia de muy baja calidad). El remifentanilo (ACP) no se asoció con un aumento en el riesgo de cesárea en comparación con los opiáceos intravenosos o intramusculares (cuatro ensayos, 215 pacientes, evidencia de baja calidad), pero sí en comparación con otros opiáceos (ACP) (dos ensayos, 143 pacientes, evidencia de muy baja calidad).

Las pacientes estuvieron ligeramente menos satisfechas con el remifentanilo (ACP) en comparación con la epidural para el alivio del dolor (siete ensayos, 2135 pacientes, evidencia de muy baja calidad). La intensidad del dolor fue mayor en el grupo de remifentanilo (ACP) en comparación con el grupo de epidural (seis ensayos, 235 pacientes, evidencia de baja calidad), con una mayor necesidad de analgesia adicional (seis estudios, 1037 pacientes, evidencia de calidad moderada). El remifentanilo (ACP) aumentó el riesgo de un paro respiratorio materno en comparación con la epidural (un ensayo, 38 pacientes, evidencia de muy baja calidad). El remifentanilo (ACP) no se asoció con un aumento en el riesgo de depresión respiratoria en las madres en comparación con la epidural (tres ensayos, 687 pacientes, evidencia de baja calidad). Los recién nacidos no tuvieron mayores probabilidades de tener puntuaciones de Apgar bajas a los cinco minutos después del parto (cinco ensayos, 1322 recién nacidos, evidencia de baja calidad). El número de pacientes que requirieron cesárea no fue diferente con el remifentanilo (ACP) o la analgesia epidural (evidencia de calidad moderada).

¿Qué quiere decir esto?

La confianza en los resultados de la revisión actual es limitada porque en general la calidad de la evidencia es baja. No se pueden establecer conclusiones definitivas con respecto a los efectos secundarios en las pacientes y los recién nacidos, ni con respecto a los comparadores del remifentanilo administrados mediante una infusión continua o mediante ACP con un régimen diferente ya que hay muy pocos estudios con escasas participantes que informaron sobre estos resultados. Ningún estudio elegible examinó el remifentanilo (ACP) versus la analgesia por inhalación ni ningún tratamiento. Se necesitan más estudios de investigación, especialmente sobre los efectos secundarios del remifentanilo (ACP) en las pacientes y los recién nacidos.

Conclusiones de los autores: 

Según la revisión sistemática actual, hay principalmente evidencia de baja calidad para informar la práctica, y los estudios de investigación futuros pueden modificar de forma significativa la situación actual. La calidad de la evidencia está limitada en general por la calidad deficiente de los estudios, la inconsistencia y la imprecisión. Se necesitan más estudios de investigación sobre resultados de seguridad maternos y neonatales (apnea y depresión respiratoria materna, puntuación de Apgar) y sobre la modalidad y el régimen óptimos de administración del remifentanilo para proporcionar una eficacia más alta con efectos adversos razonables para las madres y los neonatos.

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Antecedentes: 

Para el alivio del dolor durante el trabajo de parto están disponibles múltiples estrategias analgésicas. El remifentanilo, un opiáceo de acción corta, se ha utilizado recientemente como un analgésico alternativo debido a sus propiedades farmacológicas únicas.

Objetivos: 

Evaluar de forma sistemática la efectividad de la analgesia controlada por la paciente con remifentanilo intravenoso para el dolor del trabajo de parto, junto con cualquier efecto perjudicial para la madre y el neonato.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (9 diciembre 2015), ClinicalTrials.gov, en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), búsquedas manuales de resúmenes de congresos (noviembre 2015), y en listas de referencias de estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos aleatorios grupales que compararon remifentanilo (ACP) con otro opiáceo (intravenoso [IV]/intramuscular [IM]), o con otro opiáceo (ACP), o con analgesia epidural, o con remifentanilo (IV continuo), o con remifentanilo (ACP, régimen diferente), o con analgesia por inhalación, o con placebo/ningún tratamiento en todas las pacientes en trabajo de parto que incluyen grupos de alto riesgo con parto vaginal planificado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios.

Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional diferente de los datos incompletos de los resultados. Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios.

Para reducir el riesgo del error aleatorio en el metanálisis se realizó un análisis secuencial de ensayos. Se incluyeron ensayos con cero eventos en total y se utilizó una corrección de continuidad constante de 0,01 (ccc 0,01) para el metanálisis. Se utilizó el enfoque Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la calidad de la evidencia.

Resultados principales: 

Se incluyeron 20 ECA con 3569 mujeres. De estos ensayos, diez (2983 participantes) compararon remifentanilo (ACP) con una epidural, cuatro (216 participantes) con otros opiáceos (IV/IM), tres (215 participantes) con otros opiáceos (ACP), dos (135 participantes) con remifentanilo (IV continuo) y un ensayo (20 participantes) con remifentanilo (ACP, régimen diferente). No se identificaron ensayos para las comparaciones restantes.

La calidad metodológica de los estudios fue moderada a baja. El riesgo de sesgo se consideró alto en aspectos relacionados con el cegamiento y con los datos incompletos de los resultados en el 65% y el 45% de los estudios incluidos, respectivamente.

Hay evidencia de efecto en cuanto a que las pacientes del grupo de remifentanilo (ACP) estuvieron más satisfechas con el alivio del dolor que las pacientes del grupo de otros opiáceos (IV/IM) (diferencia de medias estandarizada [DME] 2,11; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72 a 3,49; cuatro ensayos, evidencia de muy baja calidad) y que las pacientes estuvieron menos satisfechas en comparación con las pacientes del grupo de epidural (DME -0,22; IC del 95%: -0,40 a -0,04; siete ensayos, evidencia de muy baja calidad).

Hay evidencia de efecto en cuanto a que el remifentanilo (ACP) proporcionó un alivio del dolor más fuerte a la hora en comparación con otros opiáceos administrados IV/IM (DME -1,58; IC del 95%: -2,69 a -0,48; tres ensayos, evidencia de muy baja calidad) o mediante ACP (DME -0,51; IC del 95%: -1,01 a -0,00; tres ensayos, evidencia de muy baja calidad). La intensidad del dolor fue mayor en el grupo de remifentanilo (ACP) en comparación con el grupo epidural (DME 0,57; IC del 95%: 0,31 a 0,84; seis ensayos, evidencia de baja calidad).

Hubo datos limitados sobre los aspectos de seguridad de las pacientes y los neonatos. Sólo un estudio analizó la apnea materna en una comparación de remifentanilo (ACP) versus epidural e informó que la mitad de las pacientes del grupo de remifentanilo y ninguna del grupo epidural presentaron apnea (evidencia de muy baja calidad). No hay evidencia de efecto de que el remifentanilo (ACP) se asocia con un mayor riesgo de depresión respiratoria materna en comparación con la analgesia epidural (CR 0,91; IC del 95%: 0,51 a 1,62; ccc 0,01; tres ensayos, evidencia de baja calidad) y no es posible establecer una conclusión fiable al compararlo con el remifentanilo (IV continuo) (todos los brazos de estudio incluyeron cero eventos, dos ensayos, evidencia de baja calidad). En un ensayo de remifentanilo (ACP) versus otro opiáceo (IM) tres de 18 mujeres del grupo de remifentanilo y ninguna de 18 del grupo control presentaron depresión respiratoria (evidencia de muy baja calidad).

No hay evidencia de efecto de que el remifentanilo (ACP) se asocia con un mayor riesgo en los neonatos de puntuaciones de Apgar menores de 7 a los cinco minutos en comparación con la analgesia epidural (CR 1,26; IC del 95%: 0,62 a 2,57; ccc 0,01; cinco ensayos, evidencia de baja calidad) y no es posible establecer una conclusión fiable al compararlo con otro opiáceo (IV) y compararlo con el remifentanilo (ACP, régimen diferente) ambos con cero eventos en todos los brazos de estudio (un ensayo, evidencia de muy baja calidad). En un ensayo de remifentanilo (ACP) versus otro opiáceo (ACP), ninguno de los nueve neonatos del grupo de remifentanilo y tres de ocho del grupo opiáceo (ACP) tuvo puntuaciones de Apgar menores de 7 (evidencia de muy baja calidad).

Hay evidencia de que el remifentanilo (ACP) se asoció con un menor riesgo de necesidad de analgesia adicional en comparación con otros opiáceos (IV/IM) (CR 0,57; IC del 95%: 0,40 a 0,81; tres ensayos, evidencia de calidad moderada) y de que se asoció con un riesgo mayor en comparación con la analgesia epidural (CR 9,27; IC del 95%: 3,73 a 23,03; ccc 0,01; seis ensayos, evidencia de calidad moderada). No hay evidencia de efecto de que el remifentanilo (ACP) redujo la necesidad de analgesia adicional en comparación con otros opiáceos (ACP) (CR 0,76; IC del 95%: 0,45 a 1,28; tres ensayos, evidencia de baja calidad).

Hay evidencia de que no hubo diferencias en el riesgo de parto por cesárea entre el remifentanilo (ACP) y otros opiáceos (IV/IM) (CR 0,63; IC del 95%: 0,30 a 1,32; ccc 0,01; cuatro ensayos, evidencia de baja calidad) y la analgesia epidural (CR 1,0; IC del 95%: 0,82 a 1,22; ccc 0,01; nueve ensayos, evidencia de calidad moderada), respectivamente. El metanálisis agrupado mostró un aumento en el riesgo de cesárea con remifentanilo (ACP) en comparación con otros opiáceos (ACP) (CR 2,78; IC del 95%: 0,99 a 7,82; dos ensayos, evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, con este resultado es compatible una amplia variedad de efectos clínicamente relevantes y no relevantes del tratamiento.

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