Pruebas de detección para el síndrome de Down en las primeras 24 semanas de embarazo

Antecedentes
El síndrome de Down (también conocido como Trisomía 21) es un trastorno genético incurable que causa problemas de salud físicos y mentales significativos, así como discapacidades. Sin embargo, hay una variación amplia en cómo el síndrome de Down afecta a los pacientes. Algunos individuos tienen una afectación grave, aunque otros tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. No hay una manera de predecir en qué magnitud estará afectado un niño.

A los padres que esperan un niño se les ofrece la opción de la prueba del síndrome de Down durante el embarazo para ayudarlos a tomar decisiones. Si una madre está embarazada de un niño con síndrome de Down, entonces debe tomar la decisión de interrumpir o continuar el embarazo. La información les ofrece a los padres la oportunidad de hacer planes para la vida con un niño con síndrome de Down.

Las pruebas más exactas para detectar el síndrome de Down incluyen la obtención de líquido de alrededor del feto (amniocentesis) o del tejido de la placenta (toma de muestras de las vellosidades coriónicas [MVC]) para los cromosomas anormales asociados con el síndrome Down. Ambas pruebas incluyen insertar agujas a través del abdomen de la madre y se sabe que aumentan el riesgo de aborto espontáneo. Por lo tanto, las pruebas no son apropiadas para ofrecerlas a todas las embarazadas. En su lugar, se utilizan pruebas que miden los marcadores en la sangre o la orina de la madre o ecografías del feto para las pruebas de detección. Estas pruebas de detección no son perfectas, pueden omitir casos de Down y también proporcionar resultados de la prueba de "alto riesgo" a varias mujeres cuyos niños no están afectados por el síndrome de Down. Por lo tanto, los embarazos identificados como de "alto riesgo" mediante estas pruebas de detección requieren pruebas adicionales con amniocentesis o MVC para confirmar un diagnóstico de Down.

Lo realizado
El objetivo de esta revisión fue determinar cuáles de las pruebas de detección con análisis de orina realizadas durante las primeras 24 semanas de embarazo son las más exactas para predecir el riesgo de que un feto esté afectado por el síndrome de Down. Se consideraron siete marcadores urinarios diferentes que pueden utilizarse solos, en cocientes o en combinación, tomados antes de las 24 semanas de gestación, lo que creó 24 pruebas de detección para el síndrome de Down. Se encontraron 19 estudios, que incorporaron 18 013 embarazos, de los cuales 527 estaban afectados por el síndrome de Down.

Datos encontrados
Durante las primeras 24 semanas de embarazo, las pruebas no apoyan el uso de pruebas de orina para la detección del síndrome de Down. La cantidad de pruebas es limitada. Estas pruebas no se ofrecen en la práctica clínica habitual.

Otra información importante a considerar
Las prueba de orina en sí no tienen efectos adversos para la embarazada. Sin embargo, algunas mujeres que tienen un resultado de la prueba de detección de "alto riesgo" y que son sometidas a amniocentesis o a MVC presentan un riesgo de aborto de un feto no afectado por el síndrome de Down. Los padres deberán comparar este riesgo al decidir si realizar una amniocentesis o una MVC después de un resultado de la prueba de detección de "alto riesgo".

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas que incluyeron el fragmento ß-central en el segundo trimestre y el estriol con la edad materna son significativamente más sensibles que el marcador individual del fragmento ß-central en el segundo trimestre y la edad materna; sin embargo, hubo pocos estudios. Hay una escasez de pruebas disponibles para apoyar el uso de la prueba de orina para la detección del síndrome de Down en la práctica clínica cuando hay otras opciones disponibles.

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Antecedentes: 

El síndrome de Down ocurre cuando una persona tiene tres copias del cromosoma 21 (o del área específica del cromosoma 21 que causa el síndrome de Down) en lugar de dos. Es la causa congénita más frecuente de discapacidad mental y también da lugar a numerosos problemas metabólicos y estructurales. Puede ser potencialmente mortal o provocar importantes problemas de salud, aunque algunos individuos solamente tienen problemas leves y pueden llevar una vida relativamente normal. Es probable que tener un niño con síndrome de Down repercuta de manera significativa sobre la vida familiar. El riesgo de que el feto esté afectado con síndrome de Down se incrementa con el aumento de la edad materna.

El método de detección no invasivo basado en el análisis bioquímico del suero o la orina de la madre, o las mediciones de ecografía fetal, permiten calcular el riesgo de que un embarazo esté afectado y proporcionan información para guiar las decisiones acerca de una prueba definitiva. Antes de aceptar las pruebas de detección, los padres necesitan estar completamente informados acerca de los posibles riesgos, efectos beneficiosos y consecuencias de dicha prueba. Lo anterior incluye elecciones posteriores de pruebas adicionales a las que pueden enfrentarse y las implicaciones de las pruebas de detección con resultados falsos positivos y falsos negativos (es decir, pruebas de diagnóstico invasivas, y la posibilidad de aborto de un feto que puede ser cromosómicamente normal). Las decisiones que pueden enfrentar los padres que esperan un niño generan inevitablemente un nivel alto de ansiedad en todos los estadios del proceso de cribado, y los resultados del cribado se pueden asociar con considerable morbilidad física y psicológica. Ninguna prueba de detección puede predecir la gravedad de los problemas que tendrá un paciente con síndrome de Down.

Objetivos: 

Calcular y comparar la exactitud de los marcadores urinarios del primer y segundo trimestres para la detección del síndrome de Down.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda bibliográfica sensible y exhaustiva en MEDLINE (desde 1980 hasta 25 agosto 2011), EMBASE (1980 hasta 25 agosto 2011), BIOSIS vía EDINA (1985 hasta 25 agosto 2011), CINAHL vía OVID (1982 hasta 25 agosto 2011), The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (The Cochrane Library 2011, número 7), MEDION (25 agosto 2011), The Database of Systematic Reviews and Meta-Analyses in Laboratory Medicine (25 agosto 2011), The National Research Register (archived 2007), Health Services Research Projects in Progress database (25 agosto 2011). Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisión publicados.

Criterios de selección: 

Estudios que evaluaran las pruebas de orina maternas en embarazadas con hasta 24 semanas de gestación para el síndrome de Down, en comparación con un estándar de referencia, ya sea la verificación cromosómica o la inspección macroscópica posnatal.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron datos como los resultados negativos o positivos para embarazos con síndrome de Down y sin síndrome de Down, lo que permitió la estimación de las tasas de detección (sensibilidad) y las tasas de falsos positivos (1-especificidad). La evaluación de la calidad se realizó según los criterios QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies). Se utilizaron los métodos jerárquicos metanalíticos de resumen de ROC (siglas en inglés, característica operativa del receptor) para analizar el rendimiento de las pruebas y comparar la exactitud de las mismas. Se realizó el análisis de los estudios que permitió la comparación directa entre las pruebas. El impacto de la edad materna en el rendimiento de las pruebas se investigó mediante análisis de subgrupos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 19 estudios con 18 013 embarazos (527 con síndrome de Down). Generalmente los estudios fueron de calidad alta, aunque fue frecuente la verificación diferencial con pruebas invasivas de los embarazos de alto riesgo solamente. Se evaluaron 24 combinaciones de pruebas formadas por combinaciones de los siguientes siete marcadores diferentes, con y sin edad materna: AFP (alfafetoproteína), ATI (antígeno trofoblástico invasivo), fragmento ß-central, ßhCG (gonadotrofina coriónica humana beta) libre, hCG total, estriol, péptido de gonadotropina y cocientes de marcadores diversos. Las estrategias evaluadas incluyeron tres pruebas dobles y siete pruebas individuales en combinación con la edad materna, y una prueba triple, dos pruebas dobles y 11 pruebas individuales sin edad materna. Doce de los 19 estudios solamente evaluaron el rendimiento de una única estrategia de prueba, mientras que los siete restantes evaluaron al menos dos estrategias de prueba. Dos combinaciones de marcadores se evaluaron en más de cuatro estudios; fragmento ß-central en el segundo trimestre (seis estudios) y fragmento ß-central en el segundo trimestre con edad materna (cinco estudios).

En las comparaciones directas de las pruebas, para una tasa de falsos positivos (TFP) del 5%, la exactitud diagnóstica de la combinación del marcador doble del fragmento ß-central en el segundo trimestre y el estriol con pruebas de edad materna fue significativamente mejor (cociente del odds ratio de diagnóstico [CORD]: 2,2; [intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,1 a 4,5], p = 0,02) (sensibilidad resumida del 73% [IC: 57 a 85] con un punto de corte de una TFP del 5%) en comparación con la de la estrategia de la prueba de marcador individual del fragmento ß-central en el segundo trimestre y la edad materna (sensibilidad resumida del 56% [IC: 45 a 66] con un punto de corte de una TFP del 5%), aunque no fue significativamente mejor (CORD: 1,5 [0,8 a 2,8], p = 0,21) que la de la estrategia de la prueba del fragmento ß-central en el segundo trimestre y el cociente de estriol y la edad materna (sensibilidad resumida del 71% [IC: 51 a 86] con un punto de corte de la TFP del 5%).

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