Administración de líquidos adicionales a los recién nacidos que reciben fototerapia para la ictericia grave

Pregunta de la revisión: ¿proporcionar líquidos adicionales mejora los resultados de los recién nacidos con ictericia que necesitan fototerapia?

Antecedentes: la ictericia en los recién nacidos es frecuente porque el hígado de los recién nacidos no puede procesar completamente la bilirrubina, el producto de la descomposición de los eritrocitos. Algunos lactantes desarrollan ictericia grave y, aunque es poco frecuente, un escaso número presenta complicaciones graves como el paso excesivo de bilirrubina de la sangre al cerebro. Las complicaciones incluyen lesiones cerebrales agudas (a corto plazo o de aparición súbita) y discapacidad a largo plazo en forma de parálisis cerebral (que afecta los movimientos y la coordinación). El grado de ictericia se evalúa habitualmente al observar la piel y los ojos de los lactantes y se confirma al comprobar el nivel de bilirrubina en sangre. La fototerapia (tratamiento con luz) es el tratamiento principal, y si la bilirrubina continúa muy alta después de la fototerapia se recomienda la exanguinotransfusión (transfundir sangre nueva mientras se elimina la sangre que contiene niveles altos de bilirrubina). También se han evaluado varios otros tratamientos. Entre ellos se ha practicado proporcionar a los lactantes líquido adicional intravenoso (en un vena) para diluir la sangre y aumentar la alimentación para mejorar la excreción de bilirrubina en las evacuaciones intestinales. Se examinó si la administración de líquidos proporciona algún efecto beneficioso adicional además de la fototerapia en los lactantes con ictericia grave.

Fecha de la búsqueda:Se realizaron búsquedas en bases de datos médicas en febrero de 2016.

Características de los estudios:se incluyeron siete estudios (participantes totales = 494). Todos los estudios se realizaron en lactantes a término sanos con lactancia materna parcial o completa. Hubo dos comparaciones principales: administración de líquidos por vía intravenosa versus ninguna administración de líquidos y administración de líquidos por vía intravenosa versus vía oral (con un aumento de la alimentación por vía oral). La mayoría de los estudios no proporcionó suficiente información sobre ciertos aspectos clave de los métodos empleados. En particular, en ningún estudio fue posible cegar al personal de atención con respecto a saber si los lactantes recibieron líquido adicional y, de ser así, a través de qué vía, lo que podría haber afectado la interpretación de los resultados, en especial los que precisaron la opinión de una persona.

Fuentes de financiación de los estudios: ninguno de los estudios incluidos informó sobre el financiamiento.

Resultados clave: ningún lactante de los grupos de administración de líquidos ni de ninguna administración de líquidos desarrolló complicaciones clínicas relacionadas con la bilirrubina excesiva. La bilirrubina en suero fue ligeramente inferior a las cuatro y ocho horas después del tratamiento en los lactantes que recibieron administración de líquidos. Después de ocho horas los niveles de bilirrubina fueron muy similares, se proporcionara o no líquido adicional. Los lactantes que recibieron líquido adicional parecieron tener una duración más corta de la fototerapia (como promedio 10,70 horas más corta, participantes = 218, estudios = 3) y un menor riesgo de necesitar exanguinotransfusión (como promedio 1% menor, participantes = 462, estudios = 6), pero en ambos análisis los resultados inconsistentes entre los estudios incluidos han debilitado la confianza en las estimaciones generales. No hubo diferencias en las frecuencias de la lactancia materna en los primeros tres días entre los lactantes que recibieron líquidos adicionales y los lactantes que no los recibieron.

En otra comparación, un estudio mostró que no hubo diferencias claras entre los lactantes que recibieron administración intravenosa y oral de líquidos en todas las mediciones (llamadas resultados), que incluyen la bilirrubina en sangre y la tasa de cambio de los niveles de bilirrubina después de cuatro horas de estudio, así como en el número de lactantes que necesitaron exanguinotransfusión.

Calidad de la evidencia: no hubo evidencia sobre los resultados clínicos importantes de problemas cerebrales asociados con la bilirrubina, ya que ningún lactante de ninguno de los grupos desarrolló estos problemas. Hubo evidencia de calidad moderada a baja para todos los resultados principales. Tres factores principales afectaron la calidad de la evidencia: primero, el uso de la bilirrubina, una medición de laboratorio, como el resultado principal, en lugar de resultados clínicos directos que interesan a los pacientes; segundo, los resultados inconsistentes de los estudios; y tercero, los estudios no publicados que podrían cambiar los resultados de la revisión para los resultados relevantes.

Conclusiones: no existe evidencia de que la administración intravenosa de líquidos afecte resultados clínicos importantes como los problemas cerebrales agudos o a largo plazo asociados con la bilirrubina excesiva en recién nacidos a término sanos, principalmente porque el riesgo inicial de desarrollar dichos problemas fue muy bajo en este grupo de lactantes. La administración intravenosa de líquidos puede reducir la bilirrubina en suero en ciertos puntos temporales, pero no está claro si este hecho se traduce en beneficios clínicos importantes. Los estudios de investigación futuros se deben concentrar en las poblaciones de mayor riesgo como los lactantes prematuros o los lactantes con hemólisis (aumento en la descomposición de los glóbulos rojos que causa un ascenso rápido en la bilirrubina).

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia de que la administración intravenosa de líquidos afecte resultados clínicos importantes como la encefalopatía por bilirrubina, el kernicterus o la parálisis cerebral en los neonatos a término sanos con hiperbilirrubinemia no conjugada que necesitan fototerapia. En esta revisión ningún lactante desarrolló estas complicaciones clínicas asociadas con la bilirrubina. Evidencia de calidad baja a moderada muestra que hay diferencias en los niveles totales de bilirrubina sérica entre los grupos que recibieron administración de líquidos y los grupos control en algunos puntos temporales pero no en otros, y la significación clínica es incierta. No existe evidencia de una diferencia entre la efectividad de la administración intravenosa y oral de líquidos para reducir la bilirrubina sérica. De igual manera, ningún lactante desarrolló eventos adversos ni complicaciones de la administración de líquidos como vómitos o distensión abdominal. Este hecho indica la necesidad de estudios de investigación futuros que se centren en grupos poblacionales diferentes con riesgos iniciales posiblemente mayores de complicaciones neurológicas relacionadas con la bilirrubina como los lactantes prematuros o con bajo peso al nacer y los lactantes con hiperbilirrubinemia hemolítica, así como los lactantes con deshidratación para la comparación de regímenes diferentes de administración de líquidos.

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Antecedentes: 

La hiperbilirrubinemia neonatal es un problema frecuente que conlleva un riesgo de neurotoxicidad. Ciertos lactantes que presentan hiperbilirrubinemia desarrollan encefalopatía por bilirrubina y kernicterus que puede provocar discapacidad a largo plazo. La fototerapia es la base del tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. Entre las medidas coadyuvantes para complementar los efectos de la fototerapia, se ha propuesto la administración de líquidos para reducir los niveles séricos de bilirrubina. El mecanismo de acción propuesto incluye los efectos directos de dilución de los líquidos intravenosos, o el mejoramiento del peristaltismo para reducir la circulación enterohepática mediante la administración oral de líquidos.

Objetivos: 

Evaluar los riesgos y los efectos beneficiosos de la administración de líquidos en comparación con el control estándar de los líquidos en neonatos a término y prematuros con hiperbilirrubinemia no conjugada que necesitan fototerapia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2017, número 5), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta el 7 junio 2017), Embase (1980 hasta el 7 junio 2017) y en CINAHL (1982 hasta el 7 junio 2017). También se buscaron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios en las bases de datos de ensayos clínicos, las actas de congresos y las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon la administración de líquidos versus ninguna administración de líquidos, o una forma de administración de líquidos versus otra.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos se extrajeron siguiendo los métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatología y con la plataforma Covidence. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los registros recuperados. Los resultados se expresaron con la diferencia de medias (DM), la diferencia de riesgos (DR) y el cociente de riesgos (CR) con los intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

De los 1449 artículos examinados, se incluyeron siete estudios. Tres artículos están en espera de clasificación, entre ellos dos ensayos finalizados identificados a partir del registro de ensayos que parecen no haber sido publicados hasta el presente.

Hubo dos comparaciones principales: administración intravenosa de líquidos versus ninguna administración de líquidos (seis estudios) y administración intravenosa de líquidos versus administración oral de líquidos (un estudio). Se evaluaron en total 494 neonatos a término sanos con hiperbilirrubinemia no conjugada. Todos los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo para el cegamiento del personal de atención, cinco estudios tuvieron riesgo incierto de sesgo para el cegamiento de los evaluadores de resultado y la mayoría de los estudios tuvieron riesgo incierto de sesgo para la ocultación de la asignación. Hubo evidencia de calidad moderada a baja para todos los resultados principales.

En la comparación entre la administración intravenosa de líquidos y ninguna administración, ningún lactante en ninguno de los grupos desarrolló encefalopatía por bilirrubina en el único estudio que informó este resultado. La bilirrubina sérica fue inferior a las cuatro horas posintervención en los lactantes que recibieron administración intravenosa de líquidos (DM -34,00 μmol/l [-1,99 mg/dl]; IC del 95%: -52,29 [3,06] a -15,71 [0,92]; participantes = 67, estudio = 1) (evidencia de baja calidad, que se disminuyó un nivel por indireccionalidad y un nivel por presunto sesgo de publicación). Después de ocho horas posintervención, la bilirrubina sérica fue similar entre los dos grupos. La duración de la fototerapia fue significativamente más corta en los lactantes que recibieron administración de líquidos pero la estimación se vio afectada por la heterogeneidad, que no tuvo una explicación clara (DM -10,70 horas; IC del 95%: -15,55 a -5,85; participantes = 218; estudios = 3; I² = 67%). Los lactantes que recibieron administración de líquidos tuvieron menores probabilidades de necesitar exanguinotransfusión (CR 0,39; IC del 95%: 0,21 a 0,71; DR -0,01; IC del 95%: -0,04 a 0,02; participantes = 462; estudios = 6; I² = 72%) (evidencia de baja calidad, que se disminuyó un nivel por inconsistencia y un nivel por presunto sesgo de publicación) y la estimación se afectó de igual manera por la heterogeneidad no explicada. Las frecuencias de la lactancia materna fueron similares entre los lactantes que recibieron administración de líquidos y los que no la recibieron entre el primero y el tercer día según un estudio (estimación al tercer día: DM 0,90 tomas; IC del 95%: -0,40 a 2,20; participantes = 60) (evidencia de calidad moderada, que se disminuyó un nivel por imprecisión).

Un estudio contribuyó con todos los datos de resultado en la comparación de administración intravenosa versus oral de líquidos. En esta comparación ningún lactante de ninguno de los grupos desarrolló signos neurológicos anormales. La bilirrubina sérica, así como la tasa de cambio de la bilirrubina sérica, fueron similares entre los dos grupos a las cuatro horas después de la fototerapia (bilirrubina sérica: DM 11,00 μmol/l [0,64 mg/dl]; IC del 95%: -21,58 [-1,26] a 43,58 [2,55]; tasa de cambio de la bilirrubina sérica: DM 0,80 μmol/L/hora [0,05 mg/dl/hora]; IC del 95%: -2,55 [-0,15] a 4,15 [0,24]; participantes = 54 en ambos resultados) (evidencia de calidad moderada para ambos resultados, que se disminuyó un nivel por indireccionalidad). El número de lactantes que requirieron exanguinotransfusión fue similar entre los dos grupos (CR 1,60; IC del 95%: 0,60 a 4,27; DR 0,11; IC del 95%: -0,12 a 0,34; participantes = 54). Ningún lactante de los grupos desarrolló efectos adversos que incluyeran vómitos ni distensión abdominal.

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