Mensajes clave
• Las terapias psicosociales reducen el número de participantes con trastorno por consumo de estimulantes que abandonan el tratamiento prematuramente y es probable que aumenten el tiempo que se abstienen de tomar estimulantes, en comparación con ningún tratamiento.
• En comparación con la atención habitual, las terapias psicosociales ayudan a las personas a continuar en tratamiento más tiempo, pero es probable que apenas supongan una diferencia en la frecuencia de consumo de drogas.
• Se necesitan más estudios que comparen distintos enfoques psicosociales para conocer mejor qué tratamientos son mejores para quién, cuándo y en qué contexto.
¿Qué es el trastorno por consumo de estimulantes?
El trastorno por consumo de estimulantes es un trastorno mental caracterizado por un fuerte impulso de consumir sustancias psicoestimulantes y la incapacidad de controlar su consumo. La cocaína, las anfetaminas, el crac y el MDMA son sustancias psicoestimulantes. Los psicoestimulantes son la segunda sustancia ilegal consumida con más frecuencia en el mundo, después del cannabis. El trastorno por consumo de estimulantes está asociado con graves consecuencias médicas que incluyen delirios y alucinaciones, enfermedades cardiovasculares, SIDA, hepatitis vírica e infecciones de transmisión sexual. Las personas con un trastorno por consumo de estimulantes tienen un mayor riesgo de verse envueltas en accidentes de tráfico, delitos, abuso sexual y violencia interpersonal.
¿Cómo se trata el trastorno por consumo de estimulantes?
En la actualidad no existen medicamentos autorizados para tratar el consumo de estimulantes. Como consecuencia, las terapias psicosociales se consideran alternativas adecuadas. Las terapias psicosociales actúan sobre la memoria y el aprendizaje de la persona y tienen como objetivo ayudarles a desarrollar habilidades para gestionar el trastorno por consumo de estimulantes. Existen muchos tipos de terapias psicosociales y cada una tiene una teoría para explicar cómo ayuda a las personas a cambiar. Las terapias psicosociales utilizadas con más frecuencia para el trastorno por consumo de estimulantes son las siguientes:
• La terapia cognitivo-conductual trata de ayudar a las personas a reconocer y modificar sus creencias disfuncionales, sus pensamientos negativos y sus conductas no deseadas a través de tareas y habilidades de afrontamiento.
• El manejo de contingencias premia o refuerza a las personas por un cambio conductual positivo, proporcionándoles dinero, tickets u otras recompensas cuando se abstienen de consumir estimulantes.
• Las entrevistas motivacionales tratan de resolver los sentimientos contradictorios de las personas acerca del consumo de drogas y aumentan su disposición al cambio.
• La terapia psicodinámica utiliza la relación terapéutica entre el psicoterapeuta y su paciente para resolver conflictos inconscientes y desarrollar la introspección.
• Los programas de 12 pasos son tratamientos que han adaptado la metodología y los conceptos de Alcohólicos Anónimos.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si las terapias psicosociales ayudan a las personas con trastorno por consumo de estimulantes a reducir o detener el consumo de estas sustancias psicoestimulantes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios en los que las personas fueran asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento que compararan cualquier tratamiento psicosocial con ningún tratamiento o el tratamiento habitual (asesoramiento, educación o información sobre el consumo de estimulantes). Se resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología de los estudios y la precisión de los resultados.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 64 estudios con un total de 8241 personas con trastorno por consumo de estimulantes. Casi tres cuartas partes de los estudios implicaron a personas que consumían cocaína o crac. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en Estados Unidos, y hubo cuatro estudios en España, tres en Australia y otros tres en Reino Unido, dos en Suiza, dos en Brasil y dos en Irán, y uno en Países Bajos y otro en Sudáfrica. Por lo general, los estudios ofrecieron tratamiento durante una media de cuatro meses, pero los programas de estudio variaron de una sesión a un programa de 12 meses. Los estudios examinaron los distintos tipos de terapias psicosociales descritos anteriormente.
La mayoría estudios compararon la terapia psicosocial con ningún tratamiento. Doce estudios compararon la terapia psicosocial con la atención habitual. Catorce estudios compararon un tipo de terapia psicosocial con otro.
Resultados principales
En comparación con ningún tratamiento, las terapias psicosociales reducen el número de personas que abandonan el estudio de forma prematura y es probable que aumenten el tiempo que permanecen sin consumir estimulantes (es decir, aumentan la abstinencia). También reducen la frecuencia del consumo de drogas. Es probable que ayuden a las personas a abstenerse más tiempo durante el tratamiento, pero podría suponer poca o ninguna diferencia en la abstinencia continuada a largo plazo.
En comparación con la atención habitual, las terapias psicosociales reducen la cifra de personas que abandonan el tratamiento prematuramente. Podrían tener un efecto escaso o nulo en ayudar a las personas a mantener períodos de abstinencia continuada durante el tratamiento y en aumentar el período de abstinencia. Es probable que apenas tengan efecto sobre la frecuencia del consumo de drogas.
Cinco estudios evaluaron si las terapias psicosociales tenían efectos negativos. De estos, cuatro declararon que no se produjeron efectos negativos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Tanto las personas que administraron las terapias como los participantes sabían qué tipo de terapia estaban recibiendo. Por lo tanto, podrían haber modificado sus comportamientos de manera que hubiesen influido en los desenlaces. Sin embargo, en la mayoría de estudios, los desenlaces de consumo de drogas comunicados por los participantes se comprobaron mediante un análisis de orina, por lo que se considera que el conocimiento del tratamiento por parte de las personas no influyó en los resultados de forma considerable. No es posible asegurar que la asignación de los participantes a los grupos se realizara de manera adecuada, puesto que la mayoría de los estudios no proporcionaron suficiente información al respecto de este proceso. Los estudios que compararon terapias psicosociales con atención habitual fueron escasos y pequeños, por lo que no hay certeza de los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 26 de septiembre de 2023.
Los hallazgos de esta revisión indican que las terapias psicosociales pueden ayudar a las personas con trastorno por consumo de estimulantes al reducir las tasas de abandonos. Esta conclusión se basa en la evidencia de certeza alta de comparaciones de intervenciones psicosociales con ningún tratamiento y con el TH. Se trata de un importante hallazgo puesto que muchas personas con trastorno por consumo de estimulantes abandonan el tratamiento de forma prematura. Los trastornos por consumo de estimulantes son trastornos mentales crónicos, recurrentes y de por vida que precisan de considerables esfuerzos terapéuticos para lograr la abstinencia. En aquellas personas que todavía no son capaces de lograr la completa abstinencia, la retención en el tratamiento podría ayudar a reducir los riesgos asociados con el consumo de estimulantes. Además, las intervenciones psicosociales reducen el consumo de estimulantes en comparación con ningún tratamiento, pero podrían suponer una diferencia mínima o nula en el consumo de estimulantes en comparación con el TH.
El enfoque psicosocial más estudiado y prometedor es el manejo de contingencias. Los otros enfoques fueron explorados en relativamente pocos estudios, por lo que no es posible descartar la posibilidad de que los resultados sean imprecisos debido a los tamaños muestrales pequeños.
El trastorno por consumo de estimulantes es una carga médica y social creciente sin que existan medicamentos autorizados para su tratamiento. Las intervenciones psicosociales podrían ser un enfoque válido para ayudar a las personas a reducir o detener el consumo de estimulantes. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2016.
Evaluar la eficacia y seguridad de las intervenciones psicosociales para el trastorno por consumo de estimulantes en adultos.
Se hicieron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Alcohol y drogas (Cochrane Drugs and Alcohol Group), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y dos registros de ensayos en septiembre de 2023. Todas las búsquedas incluyeron bibliografía en idiomas diferentes al inglés. Se realizaron búsquedas manuales de las referencias de revisiones sistemáticas relacionadas con el tema y los estudios incluidos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan cualquier intervención psicosocial con ninguna intervención, el tratamiento habitual (TH) o una intervención diferente en adultos con trastorno por consumo de estimulantes.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 64 ECA (8241 participantes). El 73% de los estudios incluyó a participantes con trastorno por consumo de cocaína o cocaína en piedra (crac); el 3,1% incluyó a participantes con trastorno por consumo de anfetaminas; el 10,9% incluyó a participantes con trastorno por consumo de metanfetamina; y el 12,5% incluyó a participantes con trastorno por consumo de cualquier estimulante. En 18 estudios, todos los participantes estuvieron en tratamiento de mantenimiento con metadona.
En la comparación principal de cualquier terapia psicosocial con ninguna intervención, se incluyeron estudios que compararan una intervención psicosocial junto con TH con el TH solo. En esta comparación, 12 estudios evaluaron la terapia cognitivo-conductual (TCC), 27 el manejo de contingencias, 3 las entrevistas motivacionales, 1 estudio analizó la terapia psicodinámica y otro estudio evaluó la TCC junto con manejo de contingencias. También se comparó cualquier intervención psicosocial con el TH. En esta comparación, 7 estudios evaluaron la TCC, 2 el manejo de contingencias, 2 las entrevistas motivacionales y 1 evaluó una combinación de TCC junto con entrevistas motivacionales. Siete estudios compararon el refuerzo del manejo de contingencias relacionado con la abstinencia versus el manejo de contingencias no relacionado con la abstinencia. Finalmente, 7 estudios compararon dos enfoques psicosociales distintos.
Se consideró que el 65,6% de los estudios tuvo bajo riesgo de sesgo para la generación aleatoria de la secuencia y el 19% tuvo bajo riesgo de sesgo para la ocultación de la asignación. El cegamiento del personal y los participantes no fue posible para el tipo de intervención, de manera que todos los estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo de realización para los desenlaces subjetivos pero con bajo riesgo de sesgo para los desenlaces objetivos. Se consideró que el 22% de los estudios tenían un bajo riesgo de detección para los desenlaces subjetivos. Se consideró que la mayoría de los estudios (69%) tenían un riesgo bajo de sesgo de desgaste.
En comparación con ninguna intervención, se observó que los tratamientos psicosociales: reducen la tasa de abandonos (razón de riesgos [RR] 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 0,91; 30 estudios, 4078 participantes; evidencia de certeza alta); producen poca o ninguna diferencia con respecto a la abstinencia puntual al final del tratamiento (RR 1,15; IC del 95%: 0,94 a 1,41; 12 estudios, 1293 participantes; evidencia de certeza alta); producen poca o ninguna diferencia con respecto a la abstinencia puntual en el seguimiento más prolongado (RR 1,22; IC del 95%: 0,91 a 1,62; nueve estudios, 1187 participantes; evidencia de certeza alta); probablemente aumenten la abstinencia continua al final del tratamiento (RR 1,89; IC del 95%: 1,20 a 2,97; 12 estudios, 1770 participantes; evidencia de certeza moderada); podrían suponer poca o ninguna diferencia en la abstinencia continua en el seguimiento más largo (RR 1,14; IC del 95%: 0,89 a 1,46; cuatro estudios, 295 participantes; evidencia de certeza baja); reducen la frecuencia del consumo de drogas al final del tratamiento (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,35; IC del 95%: -0,50 a -0,19; 10 estudios, 1215 participantes; evidencia de certeza alta); y aumentan el período más largo de abstinencia (DME 0,54; IC del 95%: 0,41 a 0,68; 17 estudios, 2118 participantes; evidencia de certeza alta).
En comparación con el TH, se observó que las terapias psicosociales reducen la tasa de abandono (RR 0,79; IC del 95%: 0,65 a 0,97; nueve estudios, 735 participantes; evidencia de certeza alta) y podrían suponer una diferencia escasa o nula en la abstinencia puntual al final del tratamiento (RR 1,67; IC del 95%: 0,64 a 4,31; un estudio, 128 participantes; evidencia de certeza baja). No se sabe con certeza si alteran la abstinencia puntual en el seguimiento más prolongado (RR 1,31; IC del 95%: 0,86 a 1,99; dos estudios, 124 participantes; evidencia de certeza muy baja). En comparación con el TH, las terapias psicosociales podrían suponer una diferencia escasa o nula en la abstinencia continua al final del tratamiento (RR 1,18; IC del 95%: 0,92 a 1,53; un estudio, 128 participantes; evidencia de certeza baja); probablemente supongan una diferencia escasa o nula en la frecuencia de consumo de drogas al final del tratamiento (DME -1,17; IC del 95%: -2,81 a 0,47; cuatro estudios, 479 participantes; evidencia de certeza moderada); y es posible que haya poca o ninguna diferencia en el período más largo de abstinencia (DME -0,16; IC del 95%: -0,54 a 0,21; un estudio, 110 participantes; evidencia de certeza baja). Ningún estudio de esta comparación evaluó la abstinencia continua en el seguimiento más prolongado.
Solo cinco estudios informaron sobre efectos perjudiciales relacionados con las intervenciones psicosociales; cuatro de los cuales declararon que no se produjeron eventos adversos..
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