Terapia electroconvulsiva para la esquizofrenia resistente al tratamiento

Pregunta de la revisión

¿La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento seguro y efectivo para los pacientes con esquizofrenia que no ha respondido a un tratamiento anterior?

Antecedentes

La terapia electroconvulsiva implica la inducción de una crisis convulsiva mediante la aplicación de un estímulo eléctrico a través de electrodos, por lo general a ambos lados del cuero cabelludo. La terapia electroconvulsiva se utilizaba ampliamente como tratamiento para los pacientes con esquizofrenia, pero el uso en la actualidad es reducido debido al desarrollo de fármacos antipsicóticos y la preocupación con respecto a los posibles efectos adversos a largo plazo.

Métodos y resultados

Se buscaron ensayos clínicos aleatorios (un tipo de estudio en que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento a través de un método aleatorio) en 2015 y se actualizaron en 2017. Se incluyeron 15 estudios con 1285 pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento. El intervalo de edad de los participantes fue de 18 a 46 años. Un estudio comparó el agregado de la TEC a la atención estándar con el agregado de TEC simulada (TEC inactiva); un estudio comparó el agregado de TEC a la atención estándar con el agregado de un antipsicótico adicional a la atención estándar; y 12 estudios compararon el agregado de TEC a la atención estándar con la atención estándar. Un estudio comparó la TEC como único tratamiento con antipsicóticos como único tratamiento.

Los resultados principales de interés fueron: la respuesta al tratamiento clínicamente significativa, la funcionalidad cognitiva, el abandono precoz del estudio, el estado mental, la funcionalidad general, número de pacientes hospitalizados y la muerte. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre datos de mortalidad. La calidad de la evidencia para cada resultado principal fue principalmente muy baja o baja, y se evaluó como moderada sólo para un resultado. Lo anterior se debió en su mayoría a los problemas con la manera en que se realizaron los estudios (p.ej. los participantes no fueron cegados al tratamiento) y el pequeño tamaño de la muestra.

Para la comparación del agregado de TEC a la atención estándar versus atención estándar, la evidencia de calidad moderada indica que el agregado de TEC a la atención estándar puede tener algún efecto beneficioso sobre la respuesta clínica al tratamiento. La evidencia de muy baja calidad indica que el agregado de la TEC a la atención estándar podría aumentar el riesgo de trastornos de memoria a corto plazo y podría tener un efecto positivo sobre las puntuaciones Global Assessment of Functioning. La evidencia de calidad baja indica que el agregado de la TEC a la atención estándar podría tener un efecto positivo sobre las puntuaciones de la Brief Psychiatric Rating Scale.

La evidencia para las otras comparaciones también fue de baja o muy baja calidad, y en general no se hallaron diferencias claras entre los grupos de tratamiento.

Conclusiones

Se halló evidencia de calidad moderada de que el agregado de la TEC a la atención estándar tiene un efecto positivo sobre la respuesta clínica en comparación con la atención estándar. La evidencia disponible en la actualidad fue demasiado débil para demostrar claramente que el agregado de la TEC al tratamiento estándar se asocia con beneficio o daño para los otros resultados. También falta evidencia sobre los efectos y la seguridad del agregado de la TEC a la atención estándar en comparación con la TEC simulada o los antipsicóticos adicionales, y hay evidencia insuficiente con respecto al uso de la TEC sola.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de calidad moderada indica que la TEC tiene un efecto positivo sobre la respuesta clínica a plazo medio para los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, en relación con la atención estándar. Sin embargo, no hay ventajas claras ni convincentes ni desventajas del agregado de la TEC a la atención estándar para otros resultados. La evidencia disponible también fue demasiado débil para indicar si el agregado de la TEC a la atención estándar es superior o inferior al agregado de TEC simulada u otros antipsicóticos a la atención estándar, y la evidencia fue insuficiente para apoyar o refutar el uso de la TEC sola. Se necesita más evidencia de alta calidad antes de poder establecer conclusiones definitivas.

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Antecedentes: 

La terapia electroconvulsiva (TEC), introducida como tratamiento para la esquizofrenia en 1938, implica la inducción de una crisis convulsiva con la aplicación de un estímulo eléctrico a través de electrodos, por lo general a ambos lados del cuero cabelludo. Sin embargo, la TEC es un tratamiento polémico por la preocupación con respecto a los efectos secundarios a largo plazo, como la pérdida de memoria. Por lo tanto, es importante determinar la eficacia clínica y seguridad para los pacientes con esquizofrenia que no responden al tratamiento.

Objetivos: 

El objetivo primario era evaluar los efectos (efectos beneficiosos y perjudiciales) de la TEC en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento.

Los objetivos secundarios fueron determinar si la TEC produce una respuesta diferencial en los pacientes que: son sometidos a la TEC unilateral en comparación con la TEC bilateral; han sido sometidos a un ciclo prolongado (más de 12 sesiones) o corto de la TEC; son sometidos a TEC de mantenimiento o continuada; reciben un diagnóstico de esquizofrenia resistente al tratamiento bien definida en contraposición con cuadros de esquizofrenia resistente al tratamiento de definición menos rigurosa (en quienes se espera que hubiera un componente afectivo más significativo con respecto a la enfermedad).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos basado en estudios del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (incluidos los registros de ensayos clínicos) el 9 de septiembre 2015 y el 4 de agosto 2017. No hubo limitaciones de idioma, fecha, tipo de documento o estado de publicación para la inclusión de los archivos en el registro. También se inspeccionaron las referencias de todos los registros incluidos para identificar otros estudios relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que investigaron los efectos de la TEC en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos. Para los resultados binarios, se calculó el cociente de riesgos (CR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%, y el análisis fue de intención de tratar. Para los datos continuos, se calculó la diferencia de medias (DM) entre los grupos y su IC del 95%. Se utilizó el modelo de efectos fijos para todos los análisis. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se diseñaron tablas de "Resumen de resultados" con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 15 estudios de 1285 participantes (1264 que finalizaron el estudio con una edad promedio de 18 a 46 años) con esquizofrenia resistente al tratamiento. La mayoría de los estudios (14/15, 93,3%) se calificó como en alto riesgo de sesgo debido a los problemas relacionados con el cegamiento de los participantes y el personal. Los principales resultados de interés fueron: (i) respuesta clínicamente significativa al tratamiento; (ii) cambio clínicamente significativo en la funcionalidad cognitiva; (iii) abandono precoz del estudio; (iv) cambio clínicamente significativo en el estado mental general; (v) cambio clínicamente significativo en la funcionalidad general; (vi) número de pacientes hospitalizados; y (vii) mortalidad. Ningún ensayo informó sobre los datos de mortalidad.

Los ensayos incluidos informaron datos utilizables para cuatro comparaciones: TEC más atención estándar en comparación con TEC simulada agregada a la atención estándar; TEC más atención estándar en comparación con un antipsicótico agregado a la atención estándar; TEC más atención estándar en comparación con la atención estándar; y TEC sola en comparación con un antipsicótico solo.

Para la comparación TEC más atención estándar versus TEC simulada más atención estándar, sólo el promedio final de las puntuaciones BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) estaba disponible para el estado mental; no se observaron diferencias claras entre los grupos (corto plazo; DM 3,60; IC del 95%: -3,69 a 10,89; participantes = 25; estudios = 1; evidencia de muy baja calidad). Un estudio informó de los datos de uso de servicios, medido como el número de reingresos; hubo una diferencia clara a favor del grupo de TEC (corto plazo; CR 0,29; IC del 95%: 0,10 a 0,85; participantes = 25; estudios = 1; evidencia de baja calidad).

Cuando se comparó la TEC más la atención estándar con antipsicóticos (clozapina) más la atención estándar, los datos de un estudio no mostraron ninguna diferencia clara para la respuesta al tratamiento clínicamente significativa (plazo medio; CR 1,23; IC del 95%: 0,95 a 1,58; participantes = 162; estudios = 1; evidencia de baja calidad). No estaba disponible el cambio clínicamente significativo en los datos del estado mental, aunque se informaron las puntuaciones finales promedio de la BPRS. Se halló un efecto positivo para el grupo de TEC (BPRS a corto plazo; DM -5,20; IC del 95%: -7,93 a -2,47; participantes = 162; estudios = 1; evidencia de muy baja calidad).

Cuando se comparó la TEC más la atención estándar con la atención estándar, más participantes del grupo de TEC presentaron una respuesta clínicamente significativa (plazo medio; CR 2,06; IC del 95%: 1,75 a 2,42; participantes = 819; estudios = 9; evidencia de calidad moderada). No estaban disponibles los datos sobre el cambio clínicamente significativo en la funcionalidad cognitiva, pero se informaron los datos del deterioro de la memoria. Los resultados mostraron que el agregado de la TEC a la atención estándar podría aumentar el riesgo de deterioro de la memoria (corto plazo; CR 27,00; IC del 95%: 1,67 a 437,68; participantes = 72; estudios = 1; evidencia de muy baja calidad). No hubo diferencias claras entre los grupos en la satisfacción y la aceptabilidad del tratamiento, medidas como abandono precoz del estudio (plazo medio; CR 1,18; IC del 95%: 0,38 a 3,63; participantes = 354; estudios = 3; evidencia de muy baja calidad). Sólo estaban disponibles las puntuaciones promedio finales de la escala para el estado mental (BPRS) y la funcionalidad general (Global Assessment of Functioning). Hubo claras diferencias en las puntuaciones, que favorecen el grupo de TEC para el estado mental (plazo medio; DM -11,18; IC del 95%: -12,61 a -9,76; participantes = 345; estudios = 2; evidencia de baja calidad) y la funcionalidad general (plazo medio; DM 10,66; IC del 95%: 6,98 a 14,34; participantes = 97; estudios = 2; evidencia de muy baja calidad).

Para la comparación de la TEC sola versus antipsicóticos (flupentixol) solos, sólo estaban disponibles las puntuaciones finales promedio de la escala para el estado mental y la funcionalidad general. Las puntuaciones del estado mental fueron similares entre los grupos (BPRS a plazo medio; DM -0,93; IC del 95%: -6,95 a 5,09; participantes = 30; estudios = 1; evidencia de muy baja calidad); las puntuaciones de la funcionalidad general también fueron similares entre los grupos (Global Assessment of Functioning a plazo medio; DM -0,66; IC del 95%: -3,60 a 2,28; participantes = 30; estudios = 1; evidencia de muy baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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