Óxido nítrico inhalado para las crisis de dolor en pacientes con drepanocitosis

Pregunta de la revisión

Se revisó la evidencia acerca de los efectos del óxido nítrico inhalado para aliviar las crisis de dolor en pacientes con drepanocitosis.

Antecedentes

La drepanocitosis es un trastorno que afecta los glóbulos rojos. Los glóbulos rojos normales son redondos, aunque en las personas con drepanocitosis algunos de los glóbulos rojos pueden tener una forma anormal. Se parecen a una media luna (o a una herramienta antigua llamada "hoz"). Las células de forma anormal se atascan fácilmente en los vasos sanguíneos, lo que puede causar episodios de dolor intenso llamados "crisis de dolor". El dolor puede sentirse en los huesos, el pecho u otras partes del cuerpo y puede prolongarse desde varias horas hasta días.

Los analgésicos son el tratamiento principal de estas crisis de dolor. Otro tratamiento sugerido es el óxido nítrico inhalado, que es un gas que puede relajar los vasos sanguíneos bloqueados para que puedan ensancharse y permitir el paso de las células falciformes. Se deseaba evaluar si el óxido nítrico inhalado es efectivo para aliviar el dolor en pacientes con drepanocitosis.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta: Marzo 2018.

Características de los ensayos

La revisión incluyó tres ensayos con 188 personas (igual número de hombres y mujeres) con drepanocitosis que estaban experimentando una crisis de dolor. La mayoría de los participantes eran adultos, excepto en un ensayo realizado en un hospital infantil, donde la mayoría de los participantes eran niños mayores de 10 años de edad. Los ensayos compararon óxido nítrico inhalado con un control (aire ambiental), que no proporciona alivio del dolor, y los pacientes fueron seleccionados para un tratamiento u otro de forma aleatoria. Los tratamientos en dos ensayos tuvieron una duración de cuatro horas y en el tercero de ocho horas.

Resultados clave

Solo un ensayo grande (150 participantes) informó de ninguna diferencia en el tiempo hasta el alivio del dolor entre el óxido nítrico o el aire ambiental. Este ensayo también fue el único que informó sobre la frecuencia de las crisis de dolor en el período de seguimiento y se encontró poca o ninguna diferencia entre el óxido nítrico inhalado y el aire ambiental en el retorno al servicio de urgencias o en el reingreso al hospital. Los tres ensayos informaron puntuaciones del dolor; el ensayo más grande no encontró diferencias entre el óxido nítrico o el aire ambiental en ninguno de los puntos temporales hasta las ocho horas, aunque los dos ensayos más pequeños (38 participantes) informaron un beneficio del óxido nítrico inhalado en cuanto al alivio del dolor después de cuatro horas; sin embargo, estos ensayos fueron pequeños y limitados en comparación con el primer ensayo.

Los tres ensayos informaron que el óxido nítrico inhalado no tuvo efectos sobre la disminución del uso de analgésicos, aunque no proporcionaron datos que pudieran analizarse. Dos ensayos informaron la duración promedio de la estancia hospitalaria; en el ensayo grande, los que recibieron aire ambiental tuvieron una estancia más corta, y uno de los ensayos más pequeños (en el hospital infantil) informó una estancia más corta en los pacientes tratados con óxido nítrico inhalado. Solo el ensayo más grande informó efectos perjudiciales del óxido nítrico y encontró que el tratamiento logró poca o ninguna diferencia.

No fue posible combinar los datos disponibles de los tres ensayos incluidos debido a las diferencias en el informe de los resultados. Por lo tanto, la evidencia disponible actualmente no es suficiente para proporcionar una respuesta definitiva acerca del uso de óxido nítrico inhalado para los pacientes con drepanocitosis que experimentan una crisis de dolor.

Se deben realizar ensayos futuros, preferiblemente a gran escala y a largo plazo, para aportar evidencia sólida en esta área. Los investigadores deben medir e informar los resultados importantes para los pacientes (por ejemplo, las medidas del dolor y el tiempo hasta la resolución del dolor y la cantidad de analgésicos utilizados), así como el uso de los servicios sanitarios de una manera estandarizada.

Calidad de la evidencia

La evidencia que se pudo analizar se consideró de calidad baja. Se cree que los resultados de esta revisión se vieron afectados debido a que no se informaron todos los resultados planificados en dos de los ensayos y solo hubo ensayos pequeños. Además, el hecho de que la industria farmacéutica financiara el ensayo más pequeño en adultos debe tenerse en cuenta al examinar los resultados de este ensayo.

Conclusiones de los autores: 

Los ensayos actualmente disponibles no proporcionan evidencia suficiente para determinar los efectos (beneficiosos o perjudiciales) del uso de óxido nítrico inhalado para el tratamiento de las crisis de dolor (vasoclusivas) en pacientes con drepanocitosis. Se necesitan ensayos a gran escala y a largo plazo para proporcionar datos más sólidos en esta área. Los resultados importantes para el paciente (por ejemplo, las medidas del dolor y el tiempo hasta la resolución del dolor y la cantidad de analgésicos utilizados), así como el uso de los servicios de asistencia sanitaria, deben medirse e informarse en un formulario estandarizado.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

En los pacientes con drepanocitosis, los glóbulos rojos falciformes causan la oclusión de pequeños vasos sanguíneos, lo cual se presenta como episodios de dolor intenso conocidos como crisis de dolor o crisis vasoclusivas. El dolor puede ocurrir en los huesos, el pecho u otras partes del cuerpo y puede prolongarse durante varias horas hasta días. El alivio del dolor durante las crisis incluye tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. La eficacia del óxido nítrico inhalado en las crisis de dolor ha sido un tema controvertido y se han formulado hipótesis que sugieren una respuesta beneficiosa debido a sus propiedades vasodilatadoras. Sin embargo, no se ha presentado evidencia concluyente.

Esta revisión tiene como objetivo evaluar los estudios controlados aleatorizados disponibles que consideran este tema.

Objetivos: 

Capturar el conjunto de evidencia disponible que evalúa la eficacia y la seguridad del uso de óxido nítrico inhalado en el tratamiento de las crisis de dolor en pacientes con drepanocitosis; y evaluar la relevancia, la solidez y la validez del tratamiento, con el fin de guiar mejor la práctica médica en las áreas de la hematología y los cuidados paliativos (debido a que la bibliografía reciente parece estar a favor de la administración de cuidados paliativos para dichos pacientes).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos de Hemoglobinopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group). Los trabajos no publicados se identificaron por medio de búsquedas en los libros de resúmenes de: la conferencia de la European Haematology Association; la conferencia de la American Society of Hematology; los Caribbean Health Research Council Meetings; el National Sickle Cell Disease Program Annual Meeting y el congreso de la British Society of Haematology.

Fecha de la búsqueda más reciente: 19 setiembre 2019.

También se realizaron búsquedas en los registros de estudios en curso, fecha de la búsqueda más reciente: 26 septiembre 2019.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados que compararan el óxido nítrico inhalado con placebo, o la forma estandarizada de tratamiento de las crisis de dolor en pacientes con drepanocitosis.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos (incluidos los datos sobre los eventos adversos). Un tercer autor ayudó a aclarar cualquier desacuerdo. Cuando los datos no se informaron en el texto, se intentó extraer información de cualquier tabla o figura disponible. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. Se evaluó la calidad de la evidencia con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron seis ensayos, tres de los cuales (188 participantes) fueron elegibles para su inclusión en la revisión. Hubo cantidades iguales de hombres y mujeres; y la mayoría de los participantes eran adultos, aunque un ensayo pequeño se realizó en un hospital infantil y reclutó a niños mayores de 10 años de edad. Los tres ensayos paralelos compararon oxígeno nítrico inhalado (80 ppm) con placebo (aire ambiental) durante cuatro horas; un ensayo continuó administrando óxido nítrico (40 ppm) durante cuatro horas adicionales. Este ensayo ampliado tuvo un riesgo general bajo de sesgo; sin embargo, en los dos ensayos restantes hubo preocupaciones acerca del riesgo de sesgo debido al tamaño pequeño de la muestra y, además, un riesgo alto de sesgo debido a los conflictos de intereses financieros en uno de estos ensayos más pequeños. Solo fue posible analizar algunos datos limitados del ensayo de ocho horas e informar los resultados restantes de forma narrativa.

El tiempo hasta la resolución del dolor solo se informó en un ensayo (150 participantes), lo que muestra que puede haber poca o ninguna diferencia entre los dos grupos: con óxido nítrico inhalado, mediana de 73,0 horas (intervalo de confianza [IC] del 95%: 46,0 a 91,0) y con placebo, mediana de 65,5 horas (IC del 95%: 48,1 a 84,0) (evidencia de calidad baja). Ningún ensayo informó sobre la duración de la crisis de dolor inicial. Solo un ensayo grande informó sobre la frecuencia de las crisis de dolor en el período de seguimiento y encontró que puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos de óxido nítrico inhalado y placebo para el retorno al servicio de urgencias, cociente de riesgos 0,73 (IC del 95%: 0,31 a 1,71) o para la rehospitalización, cociente de riesgos 0,53 (IC del 95%: 0,25 a 1,11) (150 participantes; evidencia de calidad baja).

Puede haber poca o ninguna diferencia entre el tratamiento y el placebo en cuanto a la reducción de la puntuación del dolor en cualquier punto temporal hasta las ocho horas (150 participantes). Los dos ensayos más pequeños informaron un efecto beneficioso del óxido nítrico inhalado en cuanto a la reducción de la puntuación del dolor en una escala analógica visual después de cuatro horas desde la intervención, aunque estos ensayos fueron pequeños y limitados en comparación con el primer ensayo.

Se informó que el uso de analgésicos no difirió mucho entre el grupo de óxido nítrico inhalado y el grupo de placebo en ninguno de los tres ensayos, aunque no se proporcionaron datos analizables. Dos ensayos informaron la duración mediana de la hospitalización, en el ensayo más grande el grupo de placebo presentó la duración más corta y en el segundo ensayo más pequeño (pediátrico) la hospitalización fue más corta en el grupo de tratamiento.

Solo el ensayo más grande (150 participantes) informó eventos adversos graves, sin un aumento en el grupo de óxido nítrico inhalado durante o después de la intervención en comparación con el grupo de control (se observó síndrome torácico agudo en 5 de cada 75 participantes de cada grupo, pirexia en 1 de cada 75 participantes de cada grupo, disfagia y una disminución en el nivel de hemoglobina en 1 de cada 75 participantes en el grupo de óxido nítrico inhalado, pero no en el grupo de placebo) (evidencia de calidad baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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