Fármacos hipoglucemiantes para el tratamiento de la diabetes y la nefropatía crónica

¿Cuál es el problema?
La diabetes es la causa más común de nefropatía crónica (NC). Debido a la disminución de la función renal y los cambios en la eliminación de los fármacos y la glucosa, el tratamiento de los pacientes con diabetes y NC es desafiante. Hay un mayor riesgo de hipoglucemia (nivel bajo de azúcar sanguíneo). Sin embargo, la mayoría de los fármacos hipoglucemiantes se han estudiado en pacientes con función renal casi normal. El objetivo de esta revisión es determinar la efectividad y la seguridad de los fármacos hipoglucemiantes en los pacientes con diabetes y NC.

¿Qué se hizo?
Se consideraron los estudios que compararon diferentes fármacos entre sí o con ningún fármaco en pacientes con diabetes y NC.

¿Qué se encontró?

Se incluyeron 44 estudios con 13 036 pacientes. La mayoría de los estudios compararon diferentes tipos de fármacos - inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2, por sus siglas en inglés), inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1, por sus siglas en inglés) y glitazonas versus ningún tratamiento. Dos estudios compararon los fármacos sitagliptina versus glipizida.

Los inhibidores del SGLT2 probablemente reducen los niveles de glucosa, la presión arterial, la insuficiencia cardíaca y los niveles altos de potasio, pero aumentan las infecciones genitales y reducen en forma leve la función renal. Los inhibidores del SGLT2 pueden reducir el peso. No se conoce su efecto sobre el riesgo de muerte, hipoglucemia, lesión renal aguda, infección urinaria, nefropatía terminal, volumen sanguíneo bajo, fracturas óseas ni cetoacidosis diabética.

Los inhibidores de DPP-4 pueden reducir los niveles de glucosa. No se conoce su efecto sobre el riesgo de muerte debido a ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca, infecciones de las vías respiratorias superiores, problemas hepáticos, función renal, hipoglucemia, pancreatitis ni cáncer de páncreas.

Los agonistas del GLP-1 probablemente reducen los niveles de glucosa y pueden reducir el peso. No se conoce su efecto sobre la función renal, la hipoglucemia, los síntomas gastrointestinales ni la pancreatitis.

En comparación con la glipizida, la sitagliptina probablemente tiene un riesgo menor de hipoglucemia.

No es posible establecer conclusiones con respecto a otros fármacos hipoglucemiantes en comparación con otro fármaco o ningún tratamiento debido a la falta de estudios.

Conclusiones

La evidencia en cuanto a la eficacia y la seguridad de los agentes hipoglucemiantes para los pacientes con diabetes y NC es limitada. Los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del GLP-1 probablemente son eficaces para disminuir los niveles de glucosa. Otros efectos potenciales de los inhibidores del SGLT2 incluyen una PA inferior, niveles inferiores de potasio y una reducción en el riesgo de insuficiencia cardíaca, pero un mayor riesgo de infecciones genitales. No se conoce la seguridad de los agonistas del GLP-1.

No se conocen los efectos beneficiosos ni la seguridad de otras clases de agentes hipoglucemiantes.

Se necesitan más estudios para ayudar a guiar qué fármacos hipoglucemiantes son más apropiados en los pacientes con diabetes y NC.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia en cuanto a la eficacia y la seguridad de los agentes hipoglucemiantes en la diabetes y la NC es limitada. Los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del GLP-1 probablemente son eficaces para la disminución de la glucosa y los inhibidores de DPP-4 pueden ser eficaces para la disminución de la glucosa. Además, los inhibidores del SGLT2 probablemente reducen la PA, la insuficiencia cardíaca y la hiperpotasemia, pero aumentan las infecciones genitales y aumentan en forma leve la creatinina. No se conoce el perfil de seguridad de los agonistas del GLP-1. No fue posible establecer conclusiones adicionales de las otras clases de agentes hipoglucemiantes incluida la insulina. Se necesitan más estudios de alta calidad para ayudar a guiar la elección terapéutica para la disminución de la glucosa en la diabetes y la NC.

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Antecedentes: 

La diabetes es la causa más común de nefropatía crónica (NC). Ambos trastornos habitualmente coexisten. Los cambios glucometabólicos y la diálisis concurrente en la diabetes y la NC hacen que la disminución de la glucosa sea desafiante y que aumente el riesgo de hipoglucemia. Los agentes hipoglucemiantes se han estudiado principalmente en pacientes con función renal casi normal. Es importante caracterizar el conocimiento existente de los agentes hipoglucemiantes en la NC para guiar el tratamiento.

Objetivos: 

Examinar la eficacia y la seguridad de la insulina y otras intervenciones farmacológicas para reducir los niveles de glucosa en pacientes con diabetes y NC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies) hasta el 12 de febrero de 2018 mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos controlados cuasialeatorios que analizaron comparaciones directas de regímenes activos de tratamiento hipoglucemiante o un régimen activo en comparación con placebo/atención habitual en pacientes con diabetes y NC (tasa calculada de filtración glomerular [eGFR, por sus siglas en inglés] < 60 ml/min/1,73 m2).

Obtención y análisis de los datos: 

Cuatro autores, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo y la calidad de los datos y realizaron la extracción de los datos. Los resultados continuos se expresaron como diferencias de medias (DM) después del tratamiento. Los eventos adversos se informaron como diferencias de riesgos (DR) absolutas después del tratamiento. Los resultados clínicos dicotómicos se informaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 44 estudios (128 registros, 13 036 participantes). Nueve estudios compararon inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) con placebo; 13 estudios compararon inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) con placebo; dos estudios compararon agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) con placebo; ocho estudios compararon glitazonas con ningún tratamiento con glitazona; un estudio comparó glinida con ningún tratamiento con glinida; y cuatro estudios compararon diferentes tipos, dosis o formas de administración de insulina. Además, dos estudios compararon sitagliptina con glipizida; y un estudio comparó sitagliptina con insulina, uno glitazares con pioglitazona, uno vildagliptina con sitagliptina, uno linagliptina con voglibosa y uno albiglutida con sitagliptina. La mayoría de los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo debido al sesgo de financiamiento y de desgaste, y un riesgo incierto de sesgo de detección.

En comparación con placebo, los inhibidores del SGLT2 probablemente reducen la HbA1c siete estudios, 1092 participantes: DM -0,29%; -0,38 a -0,19 (-3,2 mmol/mol; -4,2 a -2,2); I2 = 0%), la glucemia en ayunas (cinco estudios, 855 participantes: DM -0,48 mmol/l; -0,78 a -0,19; I2 = 0%), la presión arterial (PA) sistólica (siete estudios, 1198 participantes: DM -4,68 mmHg; -6,69 a -2,68; I2 = 40%), la PA diastólica (seis estudios, 1142 participantes: DM -1,72 mmHg; -2,77 a -0,66; I2 = 0%), la insuficiencia cardíaca (tres estudios, 2519 participantes: CR 0,59; 0,41 a 0,87; I2 = 0%), y la hiperpotasemia (cuatro estudios, 2788 participantes: CR 0,58; 0,42 a 0,81; I2 = 0%); pero probablemente aumentan las infecciones genitales (siete estudios, 3086 participantes: CR 2,50; 1,52 a 4,11; I2 = 0%), y la creatinina (cuatro estudios, 848 participantes: DM 3,82 μmol/l; 1,45 a 6,19; I2 = 16%) (evidencia de certeza moderada para todos los efectos). Los inhibidores del SGLT2 pueden reducir el peso (cinco estudios, 1029 participantes: DM -1,41 kg; -1,8 a -1,02; I2 = 28%) y la albuminuria (DM -8,14 mg/mmol creatinina; -14,51 a -1,77; I2 = 11%; evidencia de certeza baja). Los inhibidores del SGLT2 pueden tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte cardiovascular, hipoglucemia, lesión renal aguda (LRA) e infección urinaria (evidencia de baja certeza). No se conoce si los inhibidores del SGLT2 tienen algún efecto sobre la muerte, la nefropatía terminal (NT), la hipovolemia, las fracturas, la cetoacidosis diabética o la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos (evidencia de certeza muy baja).

En comparación con placebo, los inhibidores de DPP-4 pueden reducir la HbA1c (siete estudios, 867 participantes: DM -0,62%; -0,85 a -0,39 (-6,8 mmol/mol; -9,3 a -4,3); I2 = 59%) pero pueden tener poco o ningún efecto sobre la glucemia en ayunas (evidencia de baja certeza). Los inhibidores de DPP-4 probablemente tienen poco o ningún efecto sobre la muerte cardiovascular (dos estudios, 5897 participantes: CR 0,93; 0,77 a 1,11; I2 = 0%) y el peso (dos estudios, 210 participantes: DM 0,16 kg; -0,58 a 0,90; I2 = 29%; evidencia de certeza moderada). En comparación con placebo, los inhibidores de DPP-4 pueden tener poco o ningún efecto sobre la insuficiencia cardíaca, las infecciones de las vías respiratorias superiores y la deficiencia hepática (evidencia de baja certeza). En comparación con placebo, no se conoce si los inhibidores de DPP-4 tienen algún efecto sobre la eGFR, la hipoglucemia, la pancreatitis, el cáncer de páncreas o la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos (evidencia de certeza muy baja).

En comparación con placebo, los agonistas del GLP-1 probablemente reducen la HbA1c (siete estudios, 867 participantes: DM -0,53%; -1,01 a -0,06 (-5,8 mmol/mol; -11,0 a -0,7); I2 = 41%; evidencia de certeza moderada) y pueden reducir el peso (evidencia de baja certeza). Los agonistas del GLP-1 pueden tener poco o ningún efecto sobre la eGFR, la hipoglucemia o la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos (evidencia de baja certeza). No se conoce si los agonistas del GLP-1 reducen la glucemia en ayunas, aumentan los síntomas gastrointestinales o afectan el riesgo de pancreatitis (evidencia de certeza muy baja).

En comparación con placebo, no se conoce si las glitazonas tienen algún efecto sobre la HbA1c, la glucemia en ayunas, la muerte, el peso ni el riesgo de hipoglucemia (evidencia de certeza muy baja).

En comparación con glipizida, la sitagliptina probablemente reduce la hipoglucemia (dos estudios, 551 participantes: CR 0,40; 0,23 a 0,69; I2 = 0%; evidencia de certeza moderada). En comparación con glipizida, la sitagliptina puede haber tenido poco o ningún efecto sobre la HbA1c, la glucemia en ayunas, el peso, y la eGFR (evidencia de baja certeza). En comparación con la glipizida, no se conoce si la sitagliptina tiene algún efecto sobre la muerte o la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos (certeza muy baja).

Para los tipos, las dosis o las formas de administración de insulina y otras comparaciones directas sólo hubo estudios individuales disponibles, por lo que no fue posible establecer conclusiones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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